病歷號科室病人姓名： 床位號：
病歷得分等級評閱者：
住院病歷書寫評估標準
《界首市中醫院中醫住院病歷書寫質量評估標準》說明
一、目的：
用於規範病歷書寫質量評估工作，提高病歷書寫質量，從而提高醫療質量、保證醫療安全。
二、《評估標準》的制定原則：
（一）維護病歷作為法律憑證的誠信和嚴肅性，確保法律、法規及衛生行政管理部門有關規定的落實。
（二）突出**醫師職責，加強各級醫師對病歷書寫的責任。
（三）適用於數位化管理，可以進行計算機網路傳輸，能夠與醫院資訊管理系統連線。
（四）符合病歷書寫質量監控醫師的工作習慣和工作程式，具有可操作性。
三、操作程式：
（一）醫療記錄設百分制進行評價。
（二）用於病歷環節質量評估時，按評分標準找出病歷書寫中存在的缺陷和問題，不進行評分。
（三）用於病歷終末質量評估時：
1、先用單項否決的方法進行篩選，如病歷中存在單項否決所列專案之一者，為不合格病歷，不再進行病歷質量評分。
2、選合格病歷按照評估標準進行質量評分。
3、對每一書寫專案的扣分採取累加的計分辦法，最高不得超過本書寫專案的總分值。
如：病程記錄部分總分值40分，在病程記錄部分扣分累計最高應為40分，不得超過該分數。
4、總分值為100分，≥75分為合格病歷；＜75分為不合格病歷。90分以上為甲級病歷；有兩項以下單項否決或89～75分為乙級病歷；有三項及以上單項否決或75分以下為丙級病歷。
四、各項說明：
（一） 單項否決：
將法律、法規及衛生行政管理部門相關規定中對病歷書寫提出明確要求的內容為新時期否決的專案，也是病歷書寫的最基本要求，各級醫師必須做到。
單項否決僅作為對乙份不合格病歷處罰的規則之一，僅限於對行業內部的管理。實際情況中，病歷中可能出現類似單項否決的其他問題，而此評分表完全可能未涉及，評審專家有權決定是否作為單項否決處罰。
第一條病案首頁醫療資訊未填寫（空白首頁）
系病案首頁中臨床醫師所填寫的內容，應在病人出院前由住院醫師準確、完整地填寫，出院病歷不應有空白首頁出現。
第三條血型書寫錯誤
住院醫師應將患者住院期間檢查血型的結果準確填寫在首頁血型一欄中，不得有誤。
第九條無入院記錄
入院記錄內容包括：患者一般情況、主訴、現病史、既往史、個人史、家族史，體格檢查、輔助檢查（指患者入院前作的檢查）及初步診斷和書寫醫師簽字等。須在患者入院24小時內由執業醫師完成。
入院記錄應由具有執業醫師資格的醫師如住院醫師書寫等，大專院校在醫院實習的醫師不得替代住院醫師書寫入院記錄。而且入院記錄必須要有本院醫師審核簽名。
第二十條首次病程記錄未在患者入院後8小時內完成
首次病程記錄須在患者入院後8小時內完成，超過此進限醫師未完成病歷書寫應為不合格病歷。
第二十五條無科主任或主（副主）任醫師查房記錄
對於確定診斷有困難或**不順利的病例，必須有科主任或主（副）主任醫師的查房記錄，或由科主任或主（副主）任醫師主持的疑難（危重）病例討論記錄。
第二十六條搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫師意見
搶救記錄中需詳細記錄參加搶救的醫師姓名，尤其是指導搶救的上級醫師，除記錄醫師姓名、職稱，還須記錄搶救、**意見。
第二十七條無特殊檢查、**同意書（含自費應用的藥品、醫用材料裝置、假休）
特殊檢查、**是指以下四種情況之一：
1、有一定危險性，可能產生不良後果的檢查和**；
2、由於患者體質特殊或者病情危重，可能對患者產生不良後果和危險的檢查和**；
3、臨床試驗性檢查和**；
4、收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和**。
5、當患者需要作以上檢查和**時必須填寫知情同意書。如無相關的知情同意書可將告知內容、形勢在病程記錄中記錄，並讓病人或其委託**人簽名。
第二十八條特殊檢查、**同意書無患者/家屬及醫師簽字
特殊檢查、特殊**、手術及實驗性臨床醫療等，應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完成民事行為能力時，應當由其法定**人簽字；患者因病無法簽字或因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當由其委託的近親屬簽字，沒有近親屬或近親屬無法簽署同意書，由其關係人簽字；為搶救患者，在法定**人或近親屬、關係人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。
第二十九條中等以上手術無術前討論記錄
因患者病情較重或手術難度較大，手術前需在上級醫師主持下進行術有討論。各個科室的中等以上手術應在醫務處（科）備案。
第三十條新開展的手術及大型手術無科主任或授權的上級醫師簽名確認
經醫院主管部門准入後開展的手術及大型手術必須有科主任或授權的上級醫師簽名確認後，方可實施。
第三十一條無麻醉同意書或麻醉同意書中無患者/家屬、醫師簽字
為患者進行麻醉前應由患者/家屬簽署麻醉同意書，須患者/家屬、醫師簽字其家屬應為患者委託的直系親屬。
第三十二條無麻醉記錄
為患者進行全身、椎管等麻醉時須作麻醉記錄，使用《麻醉記錄單》記錄；一般區域性麻醉、臂叢麻醉及****手術可以不寫麻醉記錄。
第三十三條無手術同意書或手術同意書中無患者/家屬、醫師簽字
為患者實施手術前應由患者/家屬簽署手術同意書，須患者/家屬、醫師簽字，其家屬應為患者委託的直系親屬。
第三十四條無手術記錄
手術記錄是由術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等的特殊記錄，手術記錄應當另頁書寫。
第三十五條手術記錄未在術後24小時內完成
手術記錄應當在術後24小時內完成，由手術者書寫。特殊情況下由第一助手書寫時，應有術者簽名。
第三十六條無死亡搶救記錄
死亡搶救記錄是指患者臨床終前的搶救記錄，如患者或家屬放棄搶救，應將臨終**情況及患者或家屬的意見以及在場的上級醫師意見詳細記錄，並要求患者或家屬簽字。
第三十八條未記錄死者家屬是否同意屍檢的意見及簽字
患者死亡，醫患雙方不能確定死因或對死因有異議的，應當在患者死亡後48小時內進行屍解，病程記錄中應記錄死者家屬對於屍解的意見並由死者直系的親屬簽字，放棄屍解也需簽字。
第五十九條缺出院（死）記錄
出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，內容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。
死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，內容包括入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分。
第六十條未按時完成出院（死亡）記錄。
患者出院（死亡）記錄應在患者出院（死亡）24小時內完成。
第六十九條缺住院期間對診斷、**有重要價值的輔助檢查報告
住院期間所做的一切檢查報告單均應按時間順序分類貼上，其內容應與醫囑、病程相符。尤其是對於診斷有意義、對**有價值的檢驗報告不可遺漏。
第七十一條輸血缺血型鑑定或合血結果報告
第七十五條條病歷中摹仿或替他人簽名
病歷應當按照規定的內容書寫，並由相應的醫務人員簽名，各項病歷
記錄所需醫師、患者或家屬簽字時必須由本人親筆簽署，不得由他人摹仿代替簽字。
第七十六條條缺少整頁病歷記錄造成病案不完整
病歷應按規定順序排列，並標有頁碼，以保持病歷的完整，中間不得缺頁、少頁。
第七十七條塗改、偽造、拷貝病歷
指用刀刮、橡皮膏貼上或在原書寫字跡上塗改等方法掩蓋或去除原來的字跡，編造病情、偽造病歷，計算機書寫病歷時拷貝病歷並出現明顯錯誤。
（二）其它問題：
【病案首頁】
1. 主要診斷選擇錯誤
指病案首頁中《出院診斷》第一頁「主要診斷」填寫錯誤。主要診斷的選擇原則是患者住院**的主要疾病，即對健康危害最大、花費醫療精力最多、住院時間最長的疾病。
2. 無科主任、主（副主）任醫師（或病房主管醫師）簽字
病案首頁中科主任、主（副主）任醫師一欄應及時填寫。有的病房無主任（副主）任醫師時，就由負責病房的主管醫師簽字。
3. 醫院感染未填寫
患者在住院期間出現醫院感染，應上報醫院感染卡，並在首頁『醫院感染名稱』一欄中將醫院感染名稱準確填寫。
4. 藥物過敏未填寫
患者有藥物過敏史，應在首頁『藥物過敏』一欄中填寫過敏藥物的具體名稱。
5. 非標準化書寫
此項涵蓋內容較廣，包含首頁中的所含專案（除以上所列專案外）書寫不規範、空項、漏項及填寫缺欠，每項扣1分。
【入院記錄】
1. 無主訴
主訴是指促使患者就診的主要症狀（或體徵）及持續時間。是入院記錄中重要的專案，不能遺漏。
2. 無現病史
現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。是入院記錄中不可缺少的專案。
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