1．首次病程記錄是指患者入院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據及鑑別診斷、診療計畫等。
2．日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。
對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次．記錄時間應當具體到分鐘。對病重思考，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。
對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
3．上級醫師交房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑑別診斷、當前**措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
主治醫師首次查房記錄應當於患者入院確小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體徵、診斷依據與鑑別診斷的分析及診療計畫等。主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。
科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄．內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。
4．疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。
5．交(接)班記錄是指患者的經治醫師發生變更之際，**醫師和**醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。**記錄應當在**前由**醫師書寫完成；**記錄應當由**醫師於**後24小時內完成。交(接)班記錄的內容：
入院日期、**或**日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、人院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、**注意事項或**診療計畫、醫師簽名等。
6．轉科記錄是指思者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診並同意接收後，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉入記錄由轉入科室醫師於思者轉入後24小時內完成。
轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計畫、醫師簽名等o
7．階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括人院b期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、人院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計畫、醫師簽名等。
交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
8．搶救記錄是指患者病情危重，採取搶救措施時作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。
9．會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，傭由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。
會診意見記錄應當有會診意見，會診醫師所在科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。
10．術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指徵、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。
11．術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。內容包括術前準備情況、手術指徵、手術方案、可能出現的意外及防範措施、參加討論者的姓名、專業技術職務、討論日期、記錄者的簽名等o
12．麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。
13．手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術後24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般專案(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。
14.手術護理記錄是指巡迴**對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束後即時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術b期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡迴**和手術器械**簽名等。
15.術後首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術後即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術後處理措施、術後應當特別注意觀察的事項等。
文章**：莆田**醫院莆田生殖醫院
首次病程記錄的書寫要求
病程記錄 病程記錄是指繼住院志之後，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況 重要的輔助檢查結果及臨床意義 上級醫師查房意見 會診意見 醫師分析討論意見 所採取的診療措施及效果 醫囑更改及理由 向家屬及其近親屬告知的重要事項等。首次病程記錄是指患者入院後由經治醫師或值班醫生...
門診病案記錄內容及一般要求
一 一般內容及要求 1 病案須用藍黑墨水來書寫。2 門診病案首頁要逐項填寫，如有錯誤或遺漏，應及時更正及補充。患者職業須具體，工人寫明工種，軍人寫明兵種及職務。姓名 工作單位 位址 務須準確。3 記錄文字須清晰易辨，勿用作廢的簡化字 杜撰怪字 怪異符號。症狀 體徵用醫學術語記錄。4 記錄每頁寫明患者...
教師家訪記錄及要求
教師家訪 調研活動記錄 教師姓名 二 一六年五月十四日 教師上門 家訪 調研活動內容及要求 一 活動主題 關愛學生，攜手育人。二 家訪調研內容 1 了解學生的家庭狀況 成長環境 在家表現 學習習慣和生活習慣等 2 向家長反饋學生的學習情況及在校表現，指導家長轉變教育觀念，用科學的方法教育孩子，與家長...