為規範醫囑，提高護理文書書寫質量，保證護理記錄真實性、客觀性、科學性。今年甘肅省臨夏市民族醫院通過對護理檔案的檢查，發現書寫中存在許多問題，根據存在問題進行分析，有針對性採取措施，使存在的問題逐步得到解決，進一步提高護理文書書寫質量，有效的減少因書寫出現失誤而導致護理糾紛的發生。
1病歷中書寫存在的問題
11護理級別錯誤
護理級別界定認識不一，分級護理內容不為醫生、**所共識，醫生不能完全界定，特別護理和一級、二級、**，常盲目定護理級別，遇到病情突變時醫生不能及時與**溝通，護理與醫療病歷記錄不一致，患者病情發生變化，又不能及時更改護理級別而引起護理記錄過於簡單，讓人感到病情觀察不正確，過於簡單記錄是否在隱瞞什麼而產生護理糾紛。
12嚴格限定口頭醫囑範圍，規定急救、手術患者可執行口頭醫囑，執行時**要重複一遍並與醫生再次核對無誤後方可執行，事後**應負責督促醫生在6 h內補記，除特殊情況外，**拒絕執行口頭醫囑，**在記錄單記錄患者×××高燒肌內注射安痛定2 ml，但醫生在臨時醫囑單上未開寫。
13醫囑時效錯誤
醫囑開出時間與**執行醫囑時間不符，醫囑是**對患者實施**的法律依據，有時醫生實際開寫時間11 am，卻寫成10 am，**忽略了核對醫囑開出的具體時間，或是醫生開好醫囑後，未及時通知**執行，使**執行時間和醫囑時間間隔過長，這就存在乙個延誤搶救和**的潛在法律責任。
2體溫單中存在問題
各種護理記錄單塗改，錯別字，日期填寫不規範，診斷書寫字跡不清，出院無時間，檢查中發現個別病歷體溫單生命體徵繪製與護理單生命體徵不符。
3其他護理文書書寫中存在問題
31記錄不規範眉欄專案漏填，記錄中錯字、別字、字跡潦草。
32記錄不及時機械執行級別護理，病情變化不能及時記錄。
33記錄不全面記錄內容大多為患者生命體徵，條框式記錄，千篇一律，重點不突出，通過記錄看不出有價值內容。
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