、措施2、醫保工作制度及管理措施
3、離休幹部醫療管理措施
4、醫保辦公室人員行為規範
5、醫保工作定期總結分析制度
6、醫保工作資訊反饋制度
一、醫療保險管理制度
（一）機構管理
1．建立醫院醫保管理小組，、
1、醫療保險管理制度
2、醫保工作制度及管理措施
3、離休幹部醫療管理措施
4、醫保辦公室人員行為規範
5、醫保工作定期總結分析制度
6、醫保工作資訊反饋制度
一、醫療保險管理制度
（一）機構管理
1．建立醫院醫保管理小組，由組長負責（組長由副院長擔任），不定期召開會議，研究醫保工作。
2、設立醫院醫保辦公室（以下簡稱「醫保辦」），並配備2—3名專（兼）職管理人員，具體負責本院醫療保險工作。
3．貫徹落實市**有關醫保的政策、規定。
4．監督檢查本院醫保制度、管理措施的執**況。
5．及時查處違反醫保制度、措施的人和事，並有相關記錄。
6、加強醫療保險的宣傳、解釋，設定「醫療保險宣傳欄」，公布舉報獎勵辦法和監督**，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開展。
（二）醫療管理制度
1．嚴格執行首診負責制，不推諉病人，接診時嚴格核對病歷、卡與參保人員本人相符，發現就診者身份與所持《醫療證》、ic卡不符時，應扣留醫療保險證（有代取藥證明的除外），及時報告醫院醫保辦，醫院醫保辦及時報告市醫保中心。
2、診療時嚴格遵循「因病施治，合理用藥，合理檢查，合理**，合理收費」的原則，病歷、處方、檢查單等書寫規範。
3．藥品使用需嚴格掌握適應症。
4．收住病人時必須嚴格掌握入院標準，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為；住院用藥必須符合醫保有關規定，使用自費藥品必須填寫自費藥品患者同意書，檢查必須符合病情。
5．出院帶藥嚴格按規定執行。
（四）、患者基本資訊、醫療專案及費用錄入管理制度。
①患者入院時，收費處要及時做好詳細登記工作，登記內容包括姓名、性別、年齡、身份證號、醫保卡號、住院號、診斷、科別、門診醫師、入院時間。為初入院患者編上新住院號，或為再入院患者查回舊住院號才能辦理有關手續，避免一人多號或一號多人的情況發生。
②患者入院後，各類醫療檔案的書寫由醫護人員按規定按時完成；由**核對、錄入並執行醫囑；診療專案及費用的錄入必須正確無誤，對出現有專案無收費、有專案多收費或無專案有收費的，追究科室負責人責任。
③實行收費明細清單制，收費明細清單由住院科室提供，不按要求提供的追究科室負責人責任。
④醫院醫保辦每月檢查患者基本資訊、醫療專案及費用錄入情況，對電腦錄入的患者基本資訊、收費專案等與病歷記錄不相符的，按規定處罰並追究科室負責人責任。
（三）藥房管理制度
1．嚴格執行國家***制定公布的藥品零售**和廣西壯族自治區集中採購**，按醫院藥品採購**制度採購藥品。
2、公布本院所使用的藥品**及一次性醫用材料**，接受監督。
3．確保醫療保險藥品備藥率達標，不得串換藥品。
（四）財務管理制度
1．認真查對參保人員的醫保病歷、ic卡，把好**、收費關，按市醫保中心醫療費管理的要求，準確無誤地輸入電腦。
2．配備專人負責與市醫保中心醫藥費結算和銜接工作，並按醫保規定提供相關資料。
3．新增醫療專案及時以書面形式向市醫保中心上報。
4．嚴格執行醫保中心的結報制度，控制各項相關指標，正確執行醫療收費標準。
5．對收費操作上發現的問題，做到及時處理，並有相關處理記錄。
6．參保人員出院結帳後，要求查詢收費情況，醫保視窗和財務室做到耐心接待，認真解釋，不推諉。
（五）資訊管理制度
1．當醫保刷卡出現錯誤時，視窗工作人員及時通知醫保辦公室，由視窗工作人員利用讀卡程式來檢查卡的質量，如卡有問題，告知持卡人到市醫保中心查詢。
2．當醫保結算出現問題時，視窗工作人員及時通知醫保辦公室，由醫保辦公室人員來查對，確保結算正確，如在查對過程中發現問題，及時向醫保中心查詢。
3．資訊管理員做好醫保的資料備份，定期檢查伺服器，確保醫保系統的執行。
4、嚴格執行《醫療保險定點機構計算機區域網執行管理制度》。
二、醫院醫保工作制度及管理措施
（一）、醫保工作制度
1.認真貫徹執行市**及市社會和勞動保障局頒布的城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險各項配套政策和管理辦法。不斷提高基本醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優質高效的服務。
2.在副院長的領導下，認真遵守與市醫療保險管理中心簽訂的《醫療定點機構服務協議書》各項規定，嚴格按照協議要求開展醫療保險管理工作。
3.嚴格按照《醫療保險定點機構計算機區域網執行管理制度》規範工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。
4.堅持資料備份制度，保證網路安全通暢。
5.準確做好醫保資料對帳彙總工作，月終按照上傳總額結回費用。
6.加強工作人員的政治、業務學習，全面掌握醫保、醫療政策、制度，做好醫保院內管理工作。每年至少組織4次全院醫護人員醫保政策培訓。
7.醫保管理小組每年召開醫保會議不少於4次。
8.全院醫護人員醫保政策業務考試每年不少於一次，考試合格率保證在90%以上。
9.將每年醫保中心下達的年度**預算指標換算為每月預算指
標分到各科室，切實做到合理檢查、合理用藥、合理**，為參保人提供優質的服務。
10.醫保年度內每季度至少有一次醫保工作總結分析。
（二）、基本醫療保險管理措施
1、嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理**、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規範，做到字跡清晰，記錄準確完整，醫師簽字規範。
2、做到就診患者病歷、卡與參保人員本人相符，病與症相符，所患疾病與所使用的藥品、診療專案相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療專案與費用相符。
3、在診治、記賬時必須核對病歷和醫保卡，不得將非醫保人員的醫療費記入醫保人員。
4、應進行非醫保支付病種的識別，發現因鬥毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者、交通事故等患者使用醫保卡就診應及時通知醫院醫保辦。
5、凡向參保人員提供超出醫保範圍以外的用藥、**，應徵得參保人員或其家屬同意，未經參保人員同意和簽訂同意書的，由此造成的損失和糾紛由當事人負責。
6、醫保目錄內的同類藥品有若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應選擇療效好、**較低的品種。
7、嚴格執行醫療質量終結檢查制度。
8、按時向醫保中心上傳結算資料，及時結回醫保**應支付的醫療費用，做到申報及時、資料準確.
9、保證醫保網路系統執行正常，資料安全。
（三）基本醫療保險就醫管理措施
1、基本醫療保險門診就醫管理措施
（1）對前來就醫的患者，接診醫生要詢問是不是醫保病人，如果是醫保病人要核對病歷和就醫者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的病歷就醫或未履行代開藥審批手續的就診者代取藥，並對來人進行耐心的解釋。如醫務人員未經核實給人、病歷本不相符的人員開處方，所發生的醫療費用由開方醫生承擔。
（2）門診醫師在接診醫保患者就診時，要按門診病歷書寫要求認真書寫醫保專用病歷。
（3）嚴格執行首問、首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理**、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規範，做到字跡清晰，記錄準確完整，醫師簽字規範。
（4）要主動向病人介紹醫保用藥和自費藥品範圍，盡可能最大限度的使用常用藥和甲類藥。
（5）堅持使用醫保用藥和非醫保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規則用藥處方和不見病人就開處方等違規行為。
（6）對處方用藥有懷疑的病人，請他在《廣西壯族自治區職工基本醫療保險及工傷保險藥品目錄》中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白**，明明白白用藥，明明白白消費。
（7）對門診持《慢病卡》的病人，嚴格按慢病的病種對症用藥，認真掌握藥品的適應症、慢病用藥範圍和用藥原則。
（8）如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查**的，經查清核實後將進行處罰，並取消醫保處方權。
（9）嚴禁串換藥品、串換診療專案、串換病種、亂收費、分解收費等行為。
（10）嚴禁誤導消費、開大處方、重複檢查。
2、基本醫療保險住院管理措施
（1）、嚴格掌握出入院標準，對符合住院的參保人員，門診醫生應在《病歷本》上簡要寫明病史、體徵及處置後開《入院通知單》，住院辦理處憑《入院通知單》查驗住院患者與《病歷本》是否相符，確認無誤後方可辦理微機住院登記。同時依據醫保規定收取住院押金。（離休幹部住院，憑有離休幹部標識的《病歷本》和《醫療卡》可免收住院押金）。
（2）、參保人員入院後，病房醫護人員應核對住院者是否與《入院通知單》、《病歷本》相符。
醫療保險管理制度
1.醫院應當按照與醫療保險管理部門簽訂的 醫保服務協議 要求，設定專職部門與專人管理醫療保險工作，具體負責本院醫療保險工作，及時做好院內 院外的協調工作。2.用適宜的診療指南指導參保患者的診療服務，以適宜的臨床路徑規範診療服務行為，用質量指標評價診療服務質量，保持參保患者診療服務的公平性。3.要將醫...
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