消化神經中心
第一篇心血管系統疾病
第一章深靜脈穿刺插管術
第一節鎖骨下靜脈穿刺插管術
一、經鎖骨上穿刺術
1. 採用頭低肩高位或平臥位（肩下墊枕），頭偏向對側（一般選用右側頸部進針），顯露胸鎖乳突肌外形。以標記筆畫出該肌鎖骨頭外側緣與鎖骨上緣所形成的夾角，該角平分線的頂端或其後0.
5cm左右處為穿刺點。
2. 常規**消毒，鋪無菌洞巾。
3. 於事先標記的進針點，以注射器抽吸0.5～1.
0%利多卡因，行皮內與皮下浸潤麻醉，針尖指向胸鎖關節，進針角度為30°～40°，邊進針邊抽回血並調整進針方向、角度與深度，試穿刺鎖骨下靜脈。一般進針2.5～4.
0cm即達鎖骨下靜脈。進入血管確認為靜脈血後改用18g穿刺針穿刺，進針方法和剛才一樣，再次進入靜脈後，在回抽血液很通暢時，固定穿刺針的位置；經穿刺針插入導引絲，體外保留約40.0cm，退出穿刺針；將導管順著導引絲置入血管中，捻轉前進至適當深度(一般導管插入深度為12.
0～15.0cm)，再退出導引鋼絲；用裝有肝素鈉生理鹽水的注射器抽吸回血後，向管內注入2.0～3.
0ml肝素鈉生理鹽水，鎖定卡板，取下注射器，擰上肝素帽；將導管固定片固定在接近穿刺點處，縫針固定導管，3m敷貼固定；連線輸液器。
二、經鎖骨下穿刺術
1. 體位及準備同經鎖骨上穿刺插管法。
2. 取鎖骨中點內側1.0～2.0cm處(或鎖骨中點與內1/3之間)的鎖骨下緣為穿刺點，一般多選用右側。
3. 區域性以0.5～1.
0%利多卡因浸潤麻醉，在選定的穿刺點處進針，針尖指向頭部方向（喉結與胸骨上切跡連線的中點），與胸骨縱軸約呈45°角，與胸壁平面呈15°角，以恰能穿過鎖骨與第1肋骨的間隙為準。
4. 一般**進針3.0～5.0cm即見有回血，按經鎖骨上穿刺插管法置管及固定。
第二節頸內靜脈穿刺插管術
1. 平臥，頭低20°～30°角或取肩枕過伸位，頭偏向對側(一般多取右側穿刺)。
2. 找出胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨三者形成的三角區，該區頂端為穿刺點，或取鎖骨上3.0cm水平線與正中線旁開3.0cm的交叉點為穿刺點。
3. 常規**消毒，鋪無菌洞巾，0.5～1.
0%利多卡因區域性浸潤麻醉並試穿，穿刺方向與矢狀面平行，與冠狀面呈30°角向下後及稍向外指向胸鎖關節下後方。置管方法同經鎖骨上穿刺插管法。
第三節股靜脈穿刺插管術
1. 備皮、消毒、鋪無菌洞巾。
2. 通過搏動或都卜勒儀或髂前上棘與恥骨聯合連線中點確定股動脈位置。
3. 對於清醒病人，用0.5～1.0%利多卡因做區域性**浸潤麻醉。
4.穿刺針連線5.0ml或10.0ml注射器，在腹股溝韌帶下2橫指處的股動脈內側、與**或冠狀面夾角45°(或90°)進行穿刺，直至穿刺針不能再前進為止。
5. 穿刺針邊退邊回抽直到注射器抽到血液。
6. 降低穿刺針針尾與冠狀面平行並保持固定，放置導絲並將導管送入（針外套管裝置）或除去注射器插入導管（針內導管裝置）。
7. 導管最好縫扎固定。
【注意事項】
1. 嚴格按照操作規程，在導管置入的整個過程中，導絲的尾端必須超出導管的尾部並固定於病人體外防止導絲滑入導管進入血液迴圈。
2. 嚴格無菌操作，防止感染。導管進皮點要每1～2d用碘伏消毒2次，並更換敷料，用膠布密封。
3. 連線輸液管時應防止發生氣栓。
4. 妥善固定靜脈導管，防止脫落。
5. 保持管腔通暢，定期以1000u/ml肝素生理鹽水沖洗。
6. 每日更換輸液導管。
7. 不用中心靜脈管行輸血、抽血及其他用途。
第二章腹外疝
第一節傳統腹股溝疝修補手術
一．巴西尼（bassini）手術
（一）【適應證】 有症狀的腹股溝疝病人。
（二）【禁忌證】
1. 全身主要系統有嚴重病變無法耐受麻醉和手術者。
2. 伴隨有較嚴重的引起腹壓持續公升高的病變如腹水、嚴重哮喘等。
3. 手術部位有**病或感染者。
（三）【操作方法及程式】
1. 可選用區域性麻醉或硬膜外麻醉。
2. 常規準備**。以碘伏液消毒手術區及**後，鋪無菌巾消。
3. 常選用斜切口，自腹股溝韌帶中點上方2.0cm處，與腹股溝韌帶平行至恥骨結節，長6.
0～8.0cm。切開**和皮下組織，腹壁淺靜脈和旋髂淺靜脈切斷後要以細線結紮。
顯露出銀白色的腹外斜肌腱膜和腹股溝管淺環。
4. 切開腹外斜肌腱膜和外環。注意勿損傷腱膜深面的髂腹下神經和髂腹股溝神經。
提起已切開的腹外斜肌腱膜，向深面做鈍性分離，向下到腹股溝韌帶和髂恥束，向上到顯露腹內斜肌、腹橫肌腱弓。
5. 游離和提起精索。將提睪肌、精索及其血管與疝囊輕輕地分離，要避免損傷輸精管和血管。
尋找和暴露疝囊，分離疝囊與精索應從鄰近內環處開始。一旦疝囊從精索結構中游離，做高位游離到可見腹膜外脂肪，把疝囊經腹股溝管內環送回腹腔內。疝囊較大者可以橫斷，近端疝囊把內容物回納後在近疝囊頸處切斷、結紮或縫扎後也送回腹腔。
遠端疝囊可以曠置，也可以全部開啟，內面翻轉出來包繞精索後縫合。若內環處缺損較大可做間斷或「8」字縫合腹橫筋膜，使內環縮小至僅能通過一小指尖。
6. 將精索牽開，自切口的內下方開始，用不吸收縫線將腹橫肌腱弓或聯合肌腱與腹股溝韌帶或髂恥束依次縫合在一起，共4～5針。第1針應將恥骨結節後的腱膜也縫合在一起以免在此處留下乙個三角形的空隙。
縫合下緣時注意勿損傷股動、靜脈。每針的進、出點不要選在同一平面上，以免撕裂相關的組織。最後的1針不宜過緊，以免內環處的精索受壓。
7. 經典的bassini修補方法簡述如下：將精索向下牽拉，顯露腹橫筋膜。
從腹股溝管內環處向恥骨方向切開腹橫筋膜，形成乙個由腹橫筋膜、腹橫肌和腹內斜肌構成的游離緣。用手指在腹橫筋膜和腹膜外脂肪之間滑動游離出2～3cm的間隙使這兩層分離。開始縫合的第1針應穿過包括腹橫筋膜、腹橫肌、腹內斜肌（三層結構），緊貼腹直肌的外緣，再穿過恥骨結節的骨膜和緊靠恥骨結節內側面的腹直肌腱鞘。
第2針向外側1cm並縫合上述的所有組織結構。第3針縫合三層結構與腹股溝韌帶的反折部。用6～8針縫合三層結構與腹股溝韌帶，最後1針在精索穿出部位的下方1cm處。
針在距三層結構的邊緣2cm處進針出針各2次，形成半荷包樣的縫合。
8. 精索復位，腹外斜肌腱膜兩葉連續縫合關閉，重建腹股溝管外環。間斷縫合皮下組織和**。
【注意事項】
1. 腹股溝區的恥骨肌孔過寬，有可能在做腹橫肌腱弓與腹股溝韌帶或髂恥束縫合有較大張力時應更換手術術式。
2. 手術中要仔細止血，手術後注意有否**血腫並妥善處理。
3. 手術中應儘量減少在精索內廣泛解剖，以免造成靜脈叢以及靜脈血流的損害而導致手術後**併發症。
4. 手術中要注意盡量勿牽拉、結紮或縫扎髂腹下神經和髂腹股溝神經。位於精索內的生殖股神經也應妥善保護。
二．恥骨梳韌帶修補手術（mcvay手術）
（一）【適應證】 同「巴西尼」手術。
（二）【禁忌證】 同「巴西尼」手術。
（三）【操作方法及程式】
1. 切口和處理疝囊同巴西尼手術。
2. 提起精索，在腹股溝韌帶內下方摸清股動脈，其內側為股靜脈。在腹股溝韌帶上方1～2cm處與腹股溝韌帶平行切開腹橫筋膜。
剪開腹股溝管內環。保護髂恥靜脈，充分解剖游離cooper韌帶。將精索向上牽開，則cooper韌帶的深面可以顯示清楚。
3. 在下方的解剖完成後，游離腹橫肌弓狀下緣與其下面的腹膜前組織，切除薄弱的腹橫筋膜及腹內斜肌。
4. 然後，自恥骨結節將cooper韌帶和腹橫肌弓狀下緣用不可吸收縫線間斷縫合，直至股靜脈內側緣。
5. 股管的閉合，通過在cooper韌帶和股鞘之間進行縫合完成。
6. 精索復位，腹外斜肌腱膜兩葉連續縫合關閉，重建腹股溝管外環。間斷縫合皮下組織和**。
【注意事項】
1. 可以做乙個減張切口以緩解縫合張力。方法是：
在腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘的融合處，從恥骨結節開始向上做一減張切口，長4～5cm。修補結束後減張切口處可間斷縫合幾針，且更宜在這個薄弱處放置marlex補片並連續縫合固定補片到腱膜上。
2. 在做恥骨梳韌帶處游離時，要注意分離並結紮所有連線到閉孔肌迴圈的血管，防止其在修補過程中被撕裂。
3. 在修補過程中要注意勿使股靜脈受壓。
4. 其他同巴西尼（bassini）手術注意事項。
第二節腹股溝疝無張力疝修補術
一、人工合成平片修補法
（一）【適應證】 腹股溝疝病人尤其年老病人、**疝、有腹股溝疝家族史和腹壁觸診缺損區較大的，除具有禁忌證外均可施行此手術。
（二）【禁忌證】
1. 全身主要系統有嚴重病變無法耐受麻醉和手術後過程者。
2. 伴有較嚴重的引起腹壓持續公升高的病變如腹水、嚴重哮喘等。
3. 手術部位有**病或感染者。
4. 未成年的兒童。
5. 未控制的全身性潛在感染，糖尿病未得到良好控制，化療後和較大量激素使用期間免疫能力低下者。
（三）【操作方法及程式】
1.用碘伏液消毒手術野和**後，鋪無菌巾。
2. 切口同巴西尼（bassini）手術，可向下延長到恥骨結節上的**。
3. 切開腹外斜肌腱膜和外環，注意勿損傷腱膜深面的髂腹下神經和髂腹股溝神經。提起已切開的腹外斜肌腱膜，向深面做鈍性分離，向下到腹股溝韌帶和髂恥束，向上到顯露腹內斜肌、腹橫肌腱弓。
4. 按巴西尼（bassini）手術方法處理疝囊。
5. 取6～8cm寬、10～12cm長成型聚丙烯補片置入腹外斜肌腱膜下，腹橫肌腱弓和腹內斜肌淺面，將精索套入成型補片尾部的圓孔內。
6. 精索向上、向外拉開。以不吸收合成縫線或能夠提供至少2周傷口強度的可吸收合成縫線從超過恥骨結節1～2cm的恥骨結節上腱膜組織與補片圓形的遠端做第1針縫合後打結。
以同一線做連續或間斷縫合補片下緣到陷窩韌帶、髂恥束或腹股溝韌帶偏下處直到補片尾近精索孔處。補片上緣以間斷或連續縫合固定於腹橫肌腱弓與腹外斜肌腱膜反折處。
7. 縫合補片精索孔的遠端裂口完**工深環。把補片的尾部置入腹內斜肌淺面、腹外斜肌腱膜下。可把補片尾部固定1～2針在腹內斜肌上，也可不再固定。
8. 精索復位。以可吸收合成縫線連續縫合腹外斜肌腱膜。
9. 縫合皮下組織和**。
【注意事項】
1. 手術操作過程要嚴格注意無菌，止血要徹底。腹外斜肌腱膜層要確切縫合，手術後不置引流片。
2. 補片可視缺損大小適當剪裁，補片縫合後不應出現皺褶。
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