臨床診療指南神經外科分冊
編著者名單
主編：呂正文
副主編：鄭利敏
編委（按姓氏筆畫順序）
一、適應證
1.無明顯顱內壓增高的顱內佔位性病變，做腰椎穿刺測量顱內壓和進行腦脊液常規和生化測定。
2.鑑別腦**、腦挫裂傷和顱內血腫。有蛛網膜下腔出血者，可用於診斷、減壓及引流。
3.出血性腦血管病與缺血性腦血管病的診斷和鑑別診斷。
4.中樞神經系統感染性疾病，脫髓鞘疾病和變性疾病的診斷和鑑別診斷。
5.顱腦手術後檢查顱內壓及進行腦脊液化驗。
6.脊髓病變，行腰椎穿刺檢查，了解腦脊液動力學情況，明確脊髓腔有無梗阻及梗阻程度。
7.特殊檢查，如脊髓造影和核素腦池掃瞄等。
8.椎管內注射藥物，如抗生素等。
9.某些原因不明的昏迷、抽搐等疾病的鑑別診斷。
二、禁忌症
1.凡有腦疝徵象（如雙側瞳孔不等大、去皮質強直、呼吸抑制等）者，屬絕對禁忌。
2.臨床診斷為顱內佔位性病變，存在視盤（視乳頭）水腫，顱骨x線片或ct掃瞄提示有顯著顱內壓增高者。
3.穿刺部位有**和軟組織感染者，腰椎穿刺造成椎管甚至顱內感染。
4.開放性顱腦損傷或有感染的腦脊液漏，腰椎穿刺時放液可造成顱內逆行感染。
5.穿刺部位的腰椎畸形或骨質破壞者。
6.全身嚴重感染（敗血症）、休克或瀕於休克者，或躁動不安不能配合者。
7.上頸段脊髓佔位性病變，脊髓功能完全消失時，腰椎穿刺術後易出現病情惡化，甚至呼吸停止。
三、術前準備
術前向家屬談話告知必要性及可能出現的併發症，在知情同意書上簽字。準備腰穿包等物品，開化驗單等。
四、操作方法及程式
1.病人取去枕側臥位，床面平整，保持姿勢平穩。軀幹背面應與床面垂直，頭部向胸前盡量俯屈，下肢盡量向胸腹部屈曲，使脊背彎成弓狀，椎間隙增大到最大程度。
如病人意識不清，可由助手協助以維持體位。
2．選擇穿刺點。兩髂嵴最高點的連線與背部正中線的交點為第4腰椎棘突。 一般選取腰3～4或腰4～5椎間隙進行穿刺。
3.消毒**，鋪無菌孔巾。
4.局麻。先於穿刺間隙做一皮丘，然後垂直刺入，浸潤皮下及深層組織。
5.進針。在選定的腰椎間隙，以左手拇指緊按住**以固定，右手持穿刺針， 針尖由穿刺點垂直脊背稍向頭側傾斜刺入，如針尖遇到骨質時將穿刺針方向略做調整。
當針尖穿過黃韌帶和硬脊膜時，可感阻力突然減輕。此時針尖可能已進人蛛網膜下隙，緩慢取出針芯，使腦脊液滴出。若無腦脊液滴出，可將穿刺針捻轉或略做深淺調節，亦可緩慢將針退出直到有腦脊液順利滴出。
仍無腦脊液滴出，可將穿刺針退到皮下，調整方向後，再行刺入。
6.測壓。見到腦脊液滴出後即接上測壓管，囑病人完全放鬆，平穩呼吸，將頭稍伸直，雙下肢改為半屈位，進行測壓。
先測初壓。如壓力高時，不可釋放腦脊液，將針拔出，僅取壓力管中的腦脊液做細胞計數和生化測定。如壓力不高，可緩慢放出需要量的腦脊液送化驗，放液後測末壓。
7.將未汙染的針芯插入，將穿刺針拔出。區域性再次消毒，覆以無菌紗布，膠布固定。
8.穿刺後囑病人去枕仰臥或俯臥，足部抬高4～6h，以免發生腦脊液經穿刺孔漏入硬膜外隙引起顱內壓降低，導致腰椎穿刺後頭痛。若有頭痛、噁心，可延長平臥時間，並酌情對症處理。
五、記錄及處理
操作結束後及時在病程記錄上做相應的記錄 。根據腦脊液化驗結果或測壓結果做相應的處理。
六、注意事項
1，拔除針芯時應緩慢，避免顱內壓高時腦脊液快速噴出誘發腦疝等併發症。
2.測壓前，病人頭部應與身體呈一直線，全身放鬆，均勻呼吸，頭頸部及腰部不應過度彎曲，以免壓迫頸靜脈和腹腔靜脈，使壓力呈假象公升高。
3．測壓時若腦脊液上公升過快，可用手指壓住測壓管末端，使液柱緩慢上公升。如拔出針芯時，見腦脊液噴出，提示壓力很髙，則不應繼續測壓，並立即靜脈滴注20%甘露醇。
4．壓頸試驗（queckensted test）僅適用於脊髄病變或疑有橫竇阻塞者。
七、手術後併發症
1.感染。
2.腦疝。
3.低顱壓反應.
4.截癱及大小便障礙。
側腦室穿刺外引流術操作規範
一、適應證
1.診斷性穿刺
（1）神經系統x線檢查，向腦室內注入對比劑或氣體做腦室造影。
（2）抽取腦脊液標本行生化和細胞學檢查等。
（3）鑑別腦積水的型別，常須做腦室及腰椎的雙重穿刺測試腦室與蛛網膜下隙是否通暢。做腦室酚紅（psp)或靛胭脂試驗等。
2.**性穿刺
（1）因腦積水引起嚴重顱內壓增高的病人，特別是搶救急性枕骨大孔疝導致呼吸功能障礙者，行腦室引流暫時緩解顱內壓是一種急救性措施，為進一步檢查、**創造條件。
（2）腦室內出血的病人，穿刺引流血性腦脊液可減輕腦室反應及防止腦室系統阻塞。
（3）開顱術中為降低顱內壓，以改善手術區的暴露，常穿刺側腦室，引流腦脊液。術後，尤其是在顱後窩術後，為解除反應性顱內高壓，也常用側腦室外引流。
（4）引流炎性腦脊液,或向腦室內注入藥物以**顱內感染.
（5）做腦脊液分流手術時，將分流管腦室端置人側腦室。
二、禁忌證
1.穿刺部位有明顯感染者。如頭皮感染、硬腦膜下積膿或腦膿腫病人，腦室穿刺可使感染向腦內擴散,且有膿腫破入腦室的危險。
2.有大腦半球血管畸形或血供豐富的腫瘤位於腦室附近時，做腦室穿刺可引起病變出血，必須十分慎重。
3．有明顯出血傾向者，禁做腦室穿刺。
4.嚴重顱高壓，視力低於0.1者,穿刺須謹慎,因突然減壓有失明危險。瀰散性腦腫脹或腦水腫。腦室受壓縮小者。穿刺困難。引流亦無價值。
三、操作方法及程式
1.依據病情及影像學檢查選擇穿刺部位，並測量進針深度。
（1）額角穿剌（穿刺側腦室前角）：常用於腦室造影及搶救性引流,亦可用於腦脊液分流術。顱骨鑽孔部位位於髮際內或冠狀縫前22.
5cm,中線旁開23cm, 穿刺方向與矢狀面平行,對準兩外耳道假想連線,深度依據影像學資料測量而定。
（2）枕角穿刺（穿刺側腦室三角區）：常用於腦室造影、側腦室-小腦延髄池分流術和顱後窩手術中及手術後的持續性腦脊液引流。顱骨穿刺點位於枕外隆凸上方 67cm，中線旁開3cm，穿刺方向與矢狀面平行，對準同側眉弓中點。
深度依據影像學資料測量而定。
（3）側腦室穿刺（穿刺側腦室三角區）：常用於腦室-心房分流術或腦室-腹腔分流術等。在外耳道上、後方各3cm處做顱骨鑽孔後，用穿刺針垂直刺入。
右利手者禁經左側穿刺，因易造成感覺性失語。
(4)經前囟穿刺：適用於前囟未閉的嬰幼兒。經前囟側角的最外端穿剌，其方向與額入法相同。前囟大者與矢狀面平行刺入。前囟小者，針尖稍向外側。
2.常規消毒，鋪巾，區域性麻醉。以尖刀在選好的穿刺部位刺一小孔。
3.以顱錐在穿刺部位錐透顱骨。以帶管芯的穿刺針穿過骨孔，刺透硬腦膜，按上述方向逐漸進針，動作應平穩而緩慢，注意阻力的改變。
至有腦脊液流出時， 拔除管芯，外接引流管及引流瓶。固定穿刺管。
四、注意事項
1.注意保護切口各層和顱骨板障，避免感染擴散。
2.嚴格確定穿刺點和穿刺方向。
3.不要過快、過多釋放腦脊液，以免引起顱內出血或小腦幕切跡上疝。
五、手術後併發症
1.切口不癒合，形成竇道。
2.感染擴散。
3.腦脊液漏。
4.周圍腦組織損傷致相應神經功能障礙。
5.顱內血腫。
6.癲癇。
【適應證】
1.喉阻塞。任何原因引起的34度喉阻塞，尤其是**不能很快解除時，應及時行氣管切開術。
2.下呼吸道阻塞，因昏迷、顱腦病變、神經麻痺、呼吸道燒傷等引起喉肌麻痺, 咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物瀦留，或嘔吐物易進入氣管不能咳出，可做氣管切開術，便於通過氣管套管吸出分泌物，減少呼吸道死腔，改善肺部氣體交換。
3．頸部外傷，為了減少感染，促進傷口癒合，可行氣管切開。有些頭頸部大手術，為了防止血液流入下呼吸道，保持呼吸道通暢，須做預防性氣管切開術。
【禁忌證】
1.絕對禁忌證
(1)氣管切開部位存在感染。
(2)氣管切開部位存在惡性腫瘤。
（3）解剖標誌難以辨別。
2．相對禁忌證
（1）甲狀腺增生肥大。
（2）氣管切開部位曾行手術（如甲狀腺切除術等）。
（3）出凝血功能障礙。
【操作方法及程式】
1.體位病人取仰臥位，頸肩部墊枕，使頸部處於過伸位。
2.切口自甲狀軟骨下緣至胸骨上窩處，沿頸前正中線縱行切開**及皮下組織。
3．分離頸前肌層用止血鉗沿頸中線做鈍性分離，以拉鉤將胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌用相等力量向兩側牽拉，以保持氣管的正中位置，並以手指觸控氣管，避免氣管偏離或將氣管誤拉於拉鉤內。
神經外科操作規範
腰椎穿刺術操作規範 氣管切開術操作規範 開顱術操作規範 硬膜外血腫清除術操作規範 硬膜下血腫清除操作規範 腦內血腫清除操作規範 硬膜下積液鑽孔引流操作規 腰椎穿刺術 適應證 1 無明顯顱內壓增高的顱內佔位性病變，做腰椎穿刺測量顱內壓和進行腦脊液常規和生化測定。2 鑑別腦 腦挫裂傷和顱內血腫。有蛛網膜...
神經外科臨床實習教學計畫
3 熟悉神經外科各種化驗及特殊檢查的意義，如csf檢查，ct，ctm，cta，dsa，mri，mrs，mra，mrv，fmri，dti等，並初步掌握基本讀片技能，能夠閱讀常見疾病的ct，mri 影像資料 4 熟練掌握神經外科常見疾病，多發疾病的診斷依據，鑑別診斷，處理原則等，具體包括顱內腫瘤，椎管腫...
神經外科實習小結
六周的神外實習生活轉眼就要過去了，這六周的時間讓我收穫頗豐。雖然每天都是忙忙碌碌，但是讓我覺得很充實，也學到了不少的東西。神外的病種錯綜複雜，包括車禍等原因導致的各種顱腦損傷，腦幹損傷，脊柱損傷等等，很多病人都有神志不清，躁動，昏迷等的表現，因此，不同於其他的外科科室，這裡有專門的icu，收治那些危...