腰椎穿刺術操作規範
氣管切開術操作規範
開顱術操作規範
硬膜外血腫清除術操作規範
硬膜下血腫清除操作規範
腦內血腫清除操作規範
硬膜下積液鑽孔引流操作規
腰椎穿刺術
【適應證】
1 ．無明顯顱內壓增高的顱內佔位性病變，做腰椎穿刺測量顱內壓和進行腦脊液常規和生化測定。
2 ．鑑別腦**、腦挫裂傷和顱內血腫。有蛛網膜下腔出血者，可用於診斷、減壓及引流。
3 ．出血性腦血管病與缺血性腦血管病的診斷和鑑別診斷。
4 ．中樞神經系統感染性疾病、脫髓鞘疾病和變性疾病的診斷和鑑別診斷。
5 ．顱腦手術後檢查顱內壓及進行腦脊液化驗。
6 ．脊髓病變，行腰椎穿刺檢查，了解腦脊液動力學情況，明確脊髓腔有無梗阻及梗阻程度。
7 ．特殊檢查，如脊髓造影和核素腦池掃瞄等。
8 ．椎管內注射藥物，如抗生素等。
9 ．某些不明原因的昏迷、抽搐等疾病的鑑別診斷。
【禁忌證】
1 ．凡有腦疝徵象（如雙側瞳孔不等大、去皮質強直、呼吸抑制等）者，屬絕對禁忌。
2 ．臨床診斷為顱內佔位性病變，存在視盤（視乳頭）水腫，顱骨 x 線片或 ct掃瞄提示有顯著顱內壓增高者。
3 ．穿刺部位有**和軟組織感染者，腰椎穿刺造成椎管甚至顱內感染。
4 ．開放性顱腦損傷或有感染的腦脊液漏，腰椎穿刺時放液可造成顱內逆行感染。
5 ．穿刺部位的腰椎畸形或骨質破壞者。
6 ． 全身嚴重感染（敗血症）、休克或瀕於休克者，或躁動不安不能配合者。
7 ．上頸段脊髓佔位性病變，脊髓功能完全消失時，腰椎穿刺術後易出現病情惡化，甚至呼吸停止。
【術前準備】
1 ．術前向病人和家屬說明檢查的目的與必要性，減少其顧慮，取得合作。並簽訂有創檢查同意書。
2 ．做區域性***皮內試驗。
【操作方法及程式】
1 ．病人取去枕側臥位，床面平整，保持姿勢平穩。病人頭與身體呈一直線，軀幹背面應與檢查檯面垂直，頭部向胸前盡量俯屈，下肢盡量向胸腹部屈曲，使脊背彎成弓狀，椎間隙增大到最大程度。如病人意識不清，可由助手協助以維持體位。
2 選擇穿刺點。兩骼後上嵴最高點的連線與背部正中線的交點為第 4 腰椎棘突。一般選取腰 3 ～ 4 或腰 4 ～ 5 椎間隙進行穿刺。
3 ．消毒**，鋪孔巾。
4 ．局麻。先於穿刺間隙做一皮丘，然後垂直刺人，浸潤皮下及深層組織。切記不要將***直接注入血管內。
5 ．進針。在選定的腰椎間隙，以左手拇指緊按住**以固定，右手持穿刺針，針尖由穿刺點垂直脊背稍向頭側傾斜刺人，如針尖遇到骨質時將穿刺針方向略做調整。當針尖穿過黃韌帶和硬脊膜時，可感阻力突然減輕。
此時針尖可能已進人蛛網膜下隙，取出針芯，即有腦脊液流出。若無腦脊液流出，可將穿刺針捻轉或略做深淺調節，亦可緩慢將針退出直到有腦脊液順利流出。仍無腦脊液流出，可將穿刺針退到皮下，調整方向後，再行刺人。
6 ． 測壓。見到腦脊液流出後立即接上測壓管，囑病人完全放鬆，平穩呼吸，將頭稍伸直，雙下肢改為半屈位，進行測壓。先測初壓。
如壓力高時，不可釋放腦脊液，將針拔出，僅取壓力管中的腦脊液做細胞計數和生化測定。如壓力不高，可緩慢放出需要量的腦脊液，放液後測未壓。
7 ．將未汙染的針芯插入，將穿刺針拔出。區域性再次消毒，覆蓋無菌紗布，膠布固定。
8 ．穿刺後囑病人去枕仰臥或俯臥，足部抬高 4 ～ 6h ，以免發生腦脊液經穿刺孔漏人硬膜外隙引起顱內壓降低，導致腰椎穿刺後頭痛。若有頭痛、噁心，可延長平臥時間，並酌情對症處理。
【注意事項】
1 ．測壓前，病人頭部應與身體呈一直線，全身放鬆，均勻呼吸，頭頸部及腰部不應過度彎曲，以免壓迫頸靜脈和腹腔靜脈，使顱內壓呈假象公升高。
2 ．測壓時若腦脊液上公升過快，可用手指壓住測壓管末端，使液柱緩慢上公升。如拔出針芯時，見腦脊液噴出，提示壓力很高，則不應繼續測壓，並立即快速靜脈滴注 20 ％甘露醇250ml-500ml。
3 ．壓頸試驗（ queckensted test ）僅適用於脊髓病變或疑有橫竇阻塞者。
【手術後併發症】
1 ．感染。
2 ．腦疝。
3 ．低顱壓反應。
4 ．截癱及大小便障礙。
氣管切開術
一、傳統氣管切開術
【適應證】
1 ．喉阻塞。任何原因引起的 3 ～ 4 度喉阻塞，尤其是**不能很快解除時，應立即行氣管切開術。
2 ．下呼吸道阻塞，因昏迷、顱腦病變、神經麻痺、呼吸道燒傷等引起喉肌麻痺，咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物儲留，或嘔吐物易進人氣管不能咳出，可做氣管切開術，便於通過氣管套管吸出分泌物，減少呼吸道死腔，改善肺部氣體交換。
3 ．頸部外傷，為了減少感染，促進傷口癒合，可行氣管切開。有些頭頸部大手術，為了防止血液流人下呼吸道，保持呼吸道通暢，須做預防性氣管切開術
【禁忌證】
1 ．絕對禁忌證
（ 1 ）氣管切開部位存在感染。
（ 2 ）氣管切開部位存在惡性腫瘤。
（ 3 ）解剖標誌難以辨別。
2 ．相對禁忌證
（ 1 ）甲狀腺增生肥大。
（ 2 ）氣管切開部位曾行手術（如甲狀腺切除術等）。
（ 3 ）出、凝血功能障礙。
【操作方法及程式］
1 ．體位病人取仰臥位，頸肩部墊枕，使頸部處於過伸位。
2 ．切口自甲狀軟骨下緣至胸骨上窩處，沿頸前正中線縱行切開**及皮下組織。
3 ．分離頸前肌層用止血鉗沿頸中線做鈍性分離，以拉鉤將胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌用相等力量向兩側牽拉，以保持氣管的正中位置，並以手指觸控氣管，避免氣管偏離或將氣管誤拉於拉鉤內。
4 ．暴露氣管甲狀腺峽部覆蓋於第 2 ～ 4 氣管環前壁。若其峽部不寬，在其下緣稍行分離，向上牽拉，便能暴露氣管，若峽部過寬，可將其切斷、縫扎。
5 ．切開氣管分離氣管前筋膜，在氣管第 3 ～ 4 軟骨環「 t 」形或「 y 」形切開氣管。切勿切斷第一環，以防傷及環狀軟骨而引起喉狹窄。切口亦勿超過第 5 環，以免發生出血和氣腫。
6 ．插入氣管套管用氣管擴張器或彎止血鉗撐開氣管切口，插入已選妥的帶管芯的套管，取出管芯，即有分泌物自管口噴出，用吸引器將分泌物吸淨。如無分泌物咳出，可用少許棉花置於管口，視其是否隨呼吸飄動，如不飄動則套管不在氣管內，應拔出套管，重新插入。
7 ．固定套管以縛帶將氣管套管的兩外緣牢固地縛於頸部，以防脫出。縛帶鬆緊要適度。
8 ．縫合氣管套管以上的切口，可以縫合，但不必縫合切口下部，以防皮下氣腫。
二、經皮器官切開術
[ 適應證 ] 基本同傳統氣管切開術。
[ 禁忌症 ]
基本同傳統氣管切開術，小兒禁用。
［操作方法及程式］
1 ．檢查經皮氣管切開包中的器械，確認氣管套管的套囊沒有破漏並處於充盈狀態；氣管套管的管芯可在氣管套管內自由移動並易於取出；導絲可在擴張及氣管套管的管芯內自由移動；氣管套管的管芯已固定在氣管套管的兩個側翼上，氣管套管的外管壁及管芯的頭端塗有少量水溶性潤滑劑以利於插管等。
2 ．使病人處於仰臥位，頸、肩部墊枕以使頸部處於過伸位。檢測病人的血氧飽和度、血壓及心電圖。操作前使病人吸入一段時間 100 ％純氧。
辨認甲狀骨、環狀軟骨、氣管環、胸骨上窩等解剖標誌。推薦在第 l ～ 2 或第 2 ～ 3 氣管軟環間置人氣管套管。若病人帶有氣管插管，將氣管插管撤至聲帶以上。
推薦在手術過程中使用支氣管鏡以確認導絲及氣管套管置入的位置。
3 ．區域性消毒，鋪巾，浸潤麻醉。區域性注射腎上腺素有利於減少出血。
4 ．在選定的氣管套管插入位置做水平或縱行切口，長 1 ． 5 ～ 2cm 。再次確認選定的插入位置是否位於頸部正中線上。
5 ．在選定位置以帶有軟套管並已抽取適量生理鹽水的注射器穿刺，注意針頭斜面朝下（足部），以保證導絲向下走行而不會上行至喉部。穿刺適當深度後回抽注射器，若有大量氣體流暢地進入注射器，表明軟套管和針頭位於氣管管腔內。
6 ．撤出注射器及針頭而將軟套管保留於原處。將注射器直接與軟套管相接並回抽，再次確認軟套管位於氣管管腔內。
7 ．適當分離導絲引導器和導絲鞘，移動導絲，使其尖端的「 j 」形伸直。將導絲引導器置入軟套管，以拇指推動導絲經引導器一軟套管進入氣管管腔，長度不少於 10cm ，氣管外導絲的長度約 30cm 。導絲進入氣管後常會引起病人一定程度的咳嗽。
注意勿使導絲扭曲或打結。經導絲置入其他配件時，注意固定其尾端，以防其扭曲或受損，這一點非常重要。在此後的步驟中，可隨時檢查導絲是否受損、扭曲，及能否在氣管內自由移動。
8 ．經導絲引導置入擴張器，使擴張器穿透皮下軟組織及氣管前壁。確認導絲可在氣管內自由移動後，拔除擴張器，將導絲保留在原處。
9 ．合攏擴張鉗，將導絲尾端從擴張鉗頂端的小孔中置人，從擴張鉗前端彎壁的側孔中穿出。固定導絲尾端，將擴張鉗經導絲置入皮下，角度同置入氣管套管角度一致。逐漸開啟擴張鉗，充分擴張皮下軟組織，在開啟狀態下撤出擴張鉗。
10 ．重複 8 、 9 步驟，直到擴張鉗可經氣管前壁進入氣管管腔。
11 ．經導絲引導，將擴張鉗在閉合狀態下置入氣管。注意使擴張鉗手柄處於氣管中線位置並抬高手柄使其與氣管相垂直，以利於擴張鉗頭端進入氣管並沿氣管縱向前進。逐漸開啟擴張鉗，充分擴張氣管壁，在開啟狀態下撤出擴張鉗。
12 ．將導絲自氣管套管管芯頭端的小孔置人，將氣管套管連同管芯經導絲引導置入氣管。拔除管芯及導絲。
13 ．吸除氣管套管及氣管內的分泌物及血性液體，確保呼吸道暢通。以注射器注入少量氣體使套囊充盈。若病人帶有氣管插管，此時予以拔除。
以縛帶將氣管套管的兩外緣牢固地縛於頸部，以防脫出。縛帶鬆緊要適度。
開顱術術前準備
aaa為使開顱手術順利進行，必須在術前做好各種準備工作，包括術前病例討論、手術知情同意書簽字、禁食禁水、術前用藥等。
l ．術前病例討論由副主任醫師以上人員主持進行，參加人員不得少於 2 名，再次複習病史、查體、影像學資料及其他檢查結果，制定手術計畫，討論並記錄。
2 ．剃頭備皮擇期手術剃頭最好在手術當天進行，經鼻手術病人須剪除鼻毛。
3 ．禁食禁水為防止麻醉及手術中病人嘔吐、誤吸，擇期手術一般要求術前12h禁食，4h禁水 。
4 ． 術前用藥
1 ）手術前晚適當給予鎮靜藥，以保證病人睡眠充足，可選用地西泮（安定） 10mg 肌內注射，手術前 30min 可給苯巴比妥（魯公尺那） 0 ． 1g 肌內注射。
神經外科臨床技術操作規範
臨床診療指南神經外科分冊 編著者名單 主編 呂正文 副主編 鄭利敏 編委 按姓氏筆畫順序 一 適應證 1.無明顯顱內壓增高的顱內佔位性病變，做腰椎穿刺測量顱內壓和進行腦脊液常規和生化測定。2.鑑別腦 腦挫裂傷和顱內血腫。有蛛網膜下腔出血者，可用於診斷 減壓及引流。3.出血性腦血管病與缺血性腦血管病的...
神經外科實習小結
六周的神外實習生活轉眼就要過去了，這六周的時間讓我收穫頗豐。雖然每天都是忙忙碌碌，但是讓我覺得很充實，也學到了不少的東西。神外的病種錯綜複雜，包括車禍等原因導致的各種顱腦損傷，腦幹損傷，脊柱損傷等等，很多病人都有神志不清，躁動，昏迷等的表現，因此，不同於其他的外科科室，這裡有專門的icu，收治那些危...
神經外科出科小結
在神經外科學習期間，嚴格遵守醫院和科室的各項規章制度，按時上下班，對待患者態度耐心細緻 親切溫和 工作上一絲不苟，虛心求教，未出現醫療差錯或事故。在科主任和帶教老師的悉心指導下，學會了神經外科的住院病歷和常規醫療文書的書寫，以及神經系統疾病的檢查方法，掌握了神經外科常見疾病的發病機制 臨床特點 診斷...