姓名性別年齡****
術前診斷注射部位
注射產品及劑量注射時間
根據相關規定，執業醫師對就醫者實施**前，必須向就醫者本人或其監護人書面告知**的相關事項，並取得就醫者本人或監護人的簽字同意。現依法告知如下：
【注意事項】
1. 嚴重過敏體質者、心理障礙、注射部位**感染、心血管等重要臟器疾病、重症肌無力者、孕婦等禁用本品；
2. 如果您正在服用藥物，應如實告訴醫生，以便醫生判斷；
3. 未滿18歲或無行為能力的就醫者應由其監護人陪同就醫和簽字；
【醫療風險】
1. 注射後療效通常為8-12個月，若想保持療效，需重複使用；
2. 注射後區域性可能會有輕度腫脹、瘀斑，極個別可能會出現區域性**紅疹，但短期內會消失；
3. 中上面部除皺注射後可能有眉形改變、眉下垂、暫時性上瞼下垂甚至表情改變等風險；咬肌注射後會有肌力減弱和咀嚼費力的感覺，上述情況均會隨藥力的減弱而逐漸消失；
4. 氨基糖苷類抗生素能加強肉毒毒素的作用，因此注射後一周內應禁止使用該類抗生素；
5. 就醫者應嚴格遵照醫囑，若有異常反應，應盡快聯絡醫院，以便及時處理；
【院方承諾】
1. 尊重患者的隱私權，未經患者本人或監護人同意，不向第三方披露就醫者病歷資料，不將**前後拍攝的相片用於廣告宣傳和商業用途；
2. 院方承諾所使用的藥物均經過國家有關部門的批准。
【就醫者或其監護人承諾】
1. 向院方如實告知就醫者個人情況及既往病史，並嚴格遵守告知書的規定或醫師根據具體情況特別告知的注意事項，否則自行承擔由此產生的不良後果；
2. 患者或監護人理解並同意醫院將**前後**用於科研和學術交流。
談話醫生簽字注射醫生簽字年月日
【患者或其監護人宣告】
本人已經仔細閱讀了告知書的全部內容，對於a型肉毒素注射的注意事項、醫療風險等已經有了明確的認識，並表示同意，經慎重考慮，本人要求由醫師為我實施注射。
就醫者（或其法定監護人）簽字年月日
知情同意書
試驗名稱 研究單位 中國科學院上海生命科學研究院營養科學研究所 中國上海 合作單位 本知情同意書中可能有些您不理解的術語，您可向負責試驗的醫師或試驗工作小組成員要求解釋任何您不清楚的術語或資料。隱私保密 由本試驗所得到的記錄，將會呈送給申辦者和相關藥品食品管理局審查，這些資料也可能呈送給其他可能核准...
知情同意書
卷首語感謝您的參與！您的參與將會是我們更加努力的動力！您的參與將會推動臨終關懷的發展！您的參與將會讓癌症患者家屬得到更多的溫暖！您的參與將會幫助更多跟您一樣需要關注的癌症患者家屬！感謝您為我們的科學研究作出貢獻！我們謹代表所有為癌症作鬥爭的患者及家屬對您表示最崇高的敬意！感謝您！專案名稱 武漢市晚期...
輸血知情同意書
醫院輸血 血液製品 知情同意書 患者姓名 性別年齡 病歷號疾病介紹和 建議 醫生已告知我患有，根據病情，需要輸注血液 全血或成分血 血液製品 輸血 是保證臨床有效 得以順利進行的重要措施之一，亦是搶救急 危 重症患者生命的必要手段。患者基本情況 診斷血型輸血史妊娠史 輸血前檢查 alt u l 抗 ...