雜物電梯自檢報告
（年度定期檢驗）
使用單位
註冊**
裝置名稱
裝置型別：○曳引式○強制驅動式_______
使用者編號
維保單位
檢驗日期
湖南省特種裝置檢測中心制
注意事項
1、本報告為依據《雜物電梯監督檢驗規程》對曳引與強制驅動雜物電梯的年度維護保養進行自檢的結論報告。維保單位應根據產品的特點增加相應自檢專案，允許採用產品製造企業編制增加的檢測專案，其格式應符合本報告書的內容。
2、使用單位、維保單位和自檢質檢員應當按照相關安全技術規範和標準的要求，保證維保質量，真實、準確地填寫維保的相關記錄或者報告，對維保質量以及提供的相關檔案、資料的真實性及其與實物的一致性負責。對檢驗結果及檢驗結論的正確性負責。
3、報告書應當由計算機列印輸出、或者用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要工整，塗改無效。
4、本報告書無維保單位自檢質檢員、維保單位負責人、使用單位負責人簽字、使用單位公章和維保許可證號、自檢專用章或者公章無效。
5、本報告書一式三份，由定期檢驗機構、維保單位和使用單位分別儲存。
6、實測結果中有資料要求的應填寫實測數值，無資料要求的，可直接在結論項中按合格：「√」，不合格「×」，無此項「/」標識，其他情況在實測結果欄中可用文字等說明。
維保單位位址：
郵政編碼：
聯絡**：
雜物電梯自檢報告（年度定期檢驗第1頁/共8頁
雜物電梯自檢報告（年度定期檢驗第2頁/共8頁
雜物電梯自檢報告（年度定期檢驗第3頁/共8頁
雜物電梯自檢報告（年度定期檢驗第4頁/共8頁
雜物電梯自檢報告（年度定期檢驗第5頁/共8頁
雜物電梯自檢報告（年度定期檢驗第6頁/共8頁
雜物電梯自檢報告（年度定期檢驗第7頁/共8頁
雜物電梯自檢報告（年度定期檢驗第8頁/共8頁
企業自檢補充專案
雜物電梯定期自檢報告
試用模版 裝置註冊 使用單位名稱 裝置使用位址 使用單位裝置編號 企業自檢人員 維修保養單位 蓋章技術負責人 簽字 年月日年月日 填寫說明 1 控制方式 填寫用的代號 2 自檢結果欄統一規定為 檢驗合格項填寫 不合格項填寫 無此項填 自檢結論欄根據相應自檢結果填寫 合格 不合格 或 無此項 每個自檢...
雜物電梯年度自檢報告
報告編號 使用單位 自檢日期 電梯 說明1 本報告適用於電力驅動曳引式雜物電梯的年度自行檢查。2 檢驗依據 tsg t7006 2012 電梯監督檢驗和定期檢驗規則 雜物電梯 tsg t5001 2009 電梯使用管理與維護保養規則 雜物維護說明書 3 自檢結果 和 審查結果 欄中 和 分別表示 合...
雜物電梯定期自檢報告 201403新版
ar12 11 裝置註冊 使用單位名稱 裝置使用位址 使用單位裝置編號 維修責任人 企業自檢人員 填寫日期年月日 江蘇昊港電梯 填寫說明 一 填寫要求 1 本記錄適用於雜物電梯的定期檢驗。2 自檢實施單位對記錄中填寫內容的真實性及其與實物的一致性負責，中需要簽字的維保單位負責人 維保人員 檢查人員須...