ar12-11
裝置註冊**
使用單位名稱
裝置使用位址
使用單位裝置編號
維修責任人
企業自檢人員
填寫日期年月日
江蘇昊港電梯****
填寫說明
一、填寫要求
1、本記錄適用於雜物電梯的定期檢驗。
2、自檢實施單位對記錄中填寫內容的真實性及其與實物的一致性負責，**中需要簽字的維保單位負責人、維保人員、檢查人員須由本人簽字，不准代簽。維保人員、檢查人員必須持相關「特種裝置作業人員」證書並在有效期內。
3、應使用鋼筆或簽字筆填寫，不得使用鉛筆、原子筆，如遇記錄錯誤確需更改時，應採用單槓劃去原始資料，在旁邊寫上更改後資料，加蓋或簽上更改人的印章或姓名。
4、「檢驗結果」一欄中有資料要求的專案應填寫實測資料或技術處理後資料，有最大、最小值要求的要分別填寫實測最大、最小值；無資料要求的，可填畫合格符號「√」或不合格符號「×」；若無此專案時，劃「／」。 「檢驗結論」一欄中只能填寫「合格」、「不合格」。必要時，相關專案應當另列**或者附圖，以便資料的記錄和整理。
5、自檢記錄中的結論是對被檢裝置是否安全給出的結論，必須註明「合格」或「不合格」。
6、記錄中不應遺留空白**，無此項或不詳情況應填寫斜線「/」或「不詳」。
7、對於按照jg135-2000及更早期標準生產的電梯，序號6.6的專案可以僅檢查端站層門是否設定緊急開鎖裝置；序號6.8⑵的專案，間接機械連線的門扇中未被鎖住門扇上的電氣安全裝置可以不檢驗；標有「★」的專案，如此次修理改造又未涉及，可以不檢驗。
8、除條文序號2.7⑶、2.9、5.
4、7.6、7.7外適用於曳引驅動雜物電梯；除條文序號2.
7⑶、2.9、7.5⑵、7.
6、7.7外適用於強制驅動雜物電梯；除條文序號2.6、2.
8、7.5⑵外適用於液壓雜物電梯。
9、本記錄結論頁須加蓋維保單位公章或者其他專用章。
二、管理要求
1、本記錄須由維保單位蓋章確認，一式三份，分別由使用單位、維保單位、檢驗機構存檔。
2、自檢至少由1名具有「電梯質檢員」資格證書的人員進行。
3、本記錄須由使用單位聘用的持「電梯安全管理人員」作業證書的電梯安全管理人員簽字確認。
三、檢驗現場條件
1、溫度、電壓、環境空氣條件等符合雜物電梯設計檔案的規定；
2、環境空氣中沒有腐蝕性和易燃性氣體及導電塵埃；
3、檢驗現場（主要指機房、井道、轎頂、底坑）清潔，沒有與雜物電梯工作無關的物品和裝置，相關現場（例如層站門口）放置表明正在進行檢驗的警示牌；
4、對井道進行了必要的封閉。
四、檢驗依據
1、《電梯監督檢驗和定期檢驗規則-雜物電梯》（tsg t7006-2012）
2、《電梯使用管理與維護保養規則》（tsg t5001-2009）
3、國家質檢總局2023年第191號公告（tsg t7006-2012）第1號修改單
五、宣告
1、本自檢記錄內容只涉及《電梯監督檢驗和定期檢驗規則-雜物電梯》（tsg t7006-2012）中雜物電梯監督檢驗規定的專案與《電梯使用管理與維護保養規則》（tsg t5001-2009）中電梯年度維保專案及其內容，其它情況未考慮。
2、如雜物電梯有特殊要求，維保單位也應進行相應專案的檢驗、並應合格。
3、如專案所在地特檢機構有固定格式的定期自檢報告，可不用本報告。
基本資訊
雜物電梯定期自檢報告
試用模版 裝置註冊 使用單位名稱 裝置使用位址 使用單位裝置編號 企業自檢人員 維修保養單位 蓋章技術負責人 簽字 年月日年月日 填寫說明 1 控制方式 填寫用的代號 2 自檢結果欄統一規定為 檢驗合格項填寫 不合格項填寫 無此項填 自檢結論欄根據相應自檢結果填寫 合格 不合格 或 無此項 每個自檢...
雜物電梯定期檢驗自檢報告 TSG T
報告編號 dt 2012 雜物電梯定期檢驗 自檢報告 電梯 自檢報告填寫說明 1 本報告依據 電梯監督檢驗和定期檢驗規則 雜物電梯 tsg t7006 2012 制定，適用於雜物電梯定期檢驗。2 檢驗結果 一欄中有資料要求的專案應填寫實測資料 無資料要求的，可填劃合格符號 或不合格符號 若無此專案時...
雜物電梯維自檢報告 年度定期檢查
雜物電梯自檢報告 年度定期檢驗 使用單位 註冊 裝置名稱 裝置型別 曳引式 強制驅動式 使用者編號 維保單位 檢驗日期 湖南省特種裝置檢測中心制 注意事項 1 本報告為依據 雜物電梯監督檢驗規程 對曳引與強制驅動雜物電梯的年度維護保養進行自檢的結論報告。維保單位應根據產品的特點增加相應自檢專案，允許...