維保單位簽章）
說明1、本報告適用於電力驅動曳引式雜物電梯的年度自行檢查。
2、檢驗依據tsg t7006-2012《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—雜物電梯》及一號修改單，tsg t5001-2009 《電梯使用管理與維護保養規則》雜物維護說明書。
3、「自檢結果」欄填寫「合格」、「不合格」和「無此項」。「自檢結果」和「審查結果」欄中也可以用符號表示「√」、「×」和「／」分別表示「合格」、「不合格」和「無此項」。要求測試資料的專案應填寫實測資料。
4、本報告由計算機列印輸出或者用黑色鋼筆、簽字筆填寫，字跡應工整，不得更改，塗改無效。
5、檢驗條件應符合tsg t7006-2012《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—雜物電梯》及一號修稿單的規定。
6、本報告由計算機列印輸出或者用黑色鋼筆、簽字筆填寫，字跡應工整，不得更改，塗改無效。
7、本報告一式三份，由特種裝置檢驗機構、使用單位和日常維保單位分別儲存。
8、本報未由使用單位、維護保養單位加蓋公章無效
電梯基本情況表
自檢專案與結果
注：對於按照jg135-2000及更早期標準生產得電梯，條文序號為6.6的專案可以僅檢查端站層門是否設定緊急開鎖裝置；條文序號為6.
8（2）得專案，間接機械連線得門扇中未被鎖住門扇上得電氣安全裝置可以不檢驗；其他標有★的專案，可以不檢驗。
附表1 層門間隙檢測記錄單位（mm）
雜物電梯年度自檢報告
報告編號 使用單位 自檢日期 電梯 說明1 本報告適用於電力驅動曳引式雜物電梯的年度自行檢查。2 檢驗依據 tsg t7006 2012 電梯監督檢驗和定期檢驗規則 雜物電梯 tsg t5001 2009 電梯使用管理與維護保養規則 雜物維護說明書 3 自檢結果 和 審查結果 欄中 和 分別表示 合...
雜物電梯安裝自檢報告2019
報告編號 使用單位 施工單位 自檢日期 說明1 本報告適用於電力驅動曳引式雜物電梯的安裝 改造 重大維修的自檢。2 檢驗依據 tsg t7006 2012 電梯監督檢驗和定期檢驗規則 雜物電梯 gb25194 2010 雜物電梯製造與安裝安全規範 雜物電梯設計檔案 3 自檢結果 審查結果 欄中分別表...
雜物電梯定期自檢報告
試用模版 裝置註冊 使用單位名稱 裝置使用位址 使用單位裝置編號 企業自檢人員 維修保養單位 蓋章技術負責人 簽字 年月日年月日 填寫說明 1 控制方式 填寫用的代號 2 自檢結果欄統一規定為 檢驗合格項填寫 不合格項填寫 無此項填 自檢結論欄根據相應自檢結果填寫 合格 不合格 或 無此項 每個自檢...