雜物電梯定檢自檢報告2019

雜物電梯定期自檢報告

使用單位名稱

註冊**

裝置品種：□曳引驅動雜物電梯 □強制驅動雜物電梯 □液壓驅動雜物電梯

單位內部編號

維保單位名稱

自檢日期

說明1、本報告適用於湖南省內雜物電梯定期自檢。

2、本報告依據tsg t7006-2009電梯監督檢驗和定期檢驗規則一雜物電梯（含第1、2號修改單）要求制定。維保單位依據產品的特點增加相應自檢專案時，允許採用產品製造企業編制增加的自檢專案，其格式應符合本報告的要求，並填寫在「企業自檢補充專案」欄內。

3、維保單位應按照相關安全技術規範和標準的要求，對相關檔案、資料的真實性及其與實物的一致性負責。維保單位對自檢結果及結論的正確性負責。

4、本報告中各自檢專案的「自檢結果」欄應填寫「符合」、「不符合」、「無此項」、等內容，可分別用對應的來表示。對於需要說明情況的專案，在「自檢結果」欄中做簡要說明，遇特殊情況，可以填寫「因…（原因）未檢」、「待檢」等，增加專案多或難以表述清楚的，可另加附頁描述並在「自檢結果」欄中填寫「見附頁xx」。

5、本報告中要求測試資料的專案必須在「自檢結果」欄中填入實測或計算處理後的資料，資料的轉移按照原始資料填寫，對於測量資料按照資料修約要求填寫。

6、本報告中各自專案的「結論」欄應填寫「合格」、「不合格」、「無此項」等內容，可分別用對應的來表示。

7、對於暫無法整改到位的c類應整改專案採取了安全措施的，在「自檢結果」欄填寫所採取的安全措施，如空白不夠，可另加附頁描述，「結論」欄填寫「監護使用」。

8、本報告中的「檢驗結論」只允許使用「合格」、「不合格」、「複檢不合格」四種結論。

9、維保單位應在定期檢驗前，向受理的檢驗機構提供本報告副本備存。

10、本報告由維保單位出具並加蓋維保單位自檢專用章確認。

11、自檢報告宜由計算機列印輸出，或者用黑色鋼筆或簽字筆填寫，內容應清楚，字跡應工整。需修改時應在每處用雙橫線劃改，且保留原始字跡，並簽署修改人姓名、時間。

12、定期自檢報告宜一式三份，由特種裝置檢驗機構、使用單位和維保單位分別儲存。

維保單位位址

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