註冊**
使用單位
使用地點
內部編號
維保單位
維修責任人
電梯質檢員
填寫日期年月日
說明1、本報告書根據《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—曳引與強制驅動電梯》（tsg t7001-2009）中對於定期檢驗自檢報告的要求製作。本自檢報告僅作為一種推薦性範本，供有關單位參考使用。
2、本報告適用於電力驅動的無機房曳引驅動電梯（防爆電梯、消防員電梯、雜物電梯除外）的定期檢驗的自檢。
3、需要簽字的**中維修保養單位技術負責人、維修保養人員、質檢員必須由本人簽字，不准代簽。
4、本報告應使用鋼筆或簽字筆填寫，也可使用計算機出具，但不得使用鉛筆、原子筆，不得塗改。確需更正時，應在原錯誤處劃刪除線，在其附近書寫正確內容，並加蓋或簽上更改人的印章或姓名、標註更改日期。
5、各項「檢驗結果」一欄中有資料要求的專案應填寫實測資料，無資料要求的，可填寫「符合」或「不符合」；若無此專案時，填寫「無此項」。 「結論」一欄中只能填寫「合格」、「不合格」、「/」（表示無此項）等單項結論。必要時，相關專案應當另列**或者附圖，以便資料的記錄和整理。
6、自檢報告中的結論是對被檢裝置安全狀況的綜合評定，如全部專案均合格，則自檢報告的結論為「合格」；當存在不合格項時，應在「第一次自檢結論，存在問題及整改意見」欄內，根據《檢規》給出「不合格」的第一次結論，並提出整改意見，整改完成後，由自檢員確認並在整改情況欄中填寫了相關專案的複檢合格意見後，方可判定為「合格」。
7、報告中不應遺留空白**，無此項或不詳情況應填寫「無此項」或「不詳」。
8、根據《檢規》，檢驗機構是在維保單位自檢合格的基礎上實施定期檢驗，檢驗現場需提交本報告乙份備存。本報告一式三份，其他兩份分別存入使用單位和維保單位本台電梯技術檔案。
電梯定檢自檢報告
無機房曳引驅動電梯安裝自檢報告
報告編號 使用單位 裝置名稱 施工類別安裝 施工單位 自檢單位 自檢日期 注意事項 1.本報告應當由計算機列印輸出，或者用鋼筆 簽字筆填寫，字跡應當工整，修改無效。2.本報告無檢驗 編制 審核 批准人員簽字和安裝單位安裝許可證號 檢驗專用章或者公章無效。3.本報告一式三份，由自檢單位 施工單位和使用...
無機房電梯定檢自檢報告
試用模版 裝置註冊 使用單位 使用位址 裝置編號 維保單位 維修責任人 企業質檢員 填寫日期年月日 填寫說明 一 填寫要求 1 本報告適用於電力驅動的曳引式與強制式電梯 防爆電梯 消防員電梯 雜物電梯除外 的定期自檢。2 自檢實施單位對報告中填寫內容的真實性及其與實物的一致性負責，需要簽字的 中維修...
3無機房曳引驅動電梯安裝自檢報告
檔案編號 填寫本單位體系檔案規定的編號 報告編號 無機房曳引驅動電梯 安裝自檢報告 使用單位 使用單位裝置編號 施工單位 施工單位資質證書有效期 自檢日期 合肥市迅立達電梯 說明1 適用範圍 本 安裝自檢報告 適用於我公司所施工的無機房曳引驅動電梯的安裝自檢。2 檢驗依據 tsgt7001 2009...