版本號：2.0
電梯維保年度自檢報告
（適用於曳引式防爆電梯）
裝置名稱
登記編號
使用單位
維保單位
自檢日期
說明1、本報告依據tsg t7003-2011《電梯監督檢驗和定期檢驗規則——防爆電梯》制定，適用於曳引式防爆電梯維護保養的年度自檢；
2、「檢驗結果」和「檢驗結論」欄中有定性要求的填寫表示合格、不合格、無此項，要求測試資料的專案應填寫實測資料；
3、使用單位及維保單位應有相關人員簽名並加蓋公章或專用章；
4、本報告宜由計算機列印輸出，或者用黑色鋼筆、簽字筆填寫，字跡應工整，如作修改，修改處應有修改人員的簽章；
5、本報告一式三份，由特種裝置檢驗機構、使用單位和維保單位分別儲存。
維保單位資質證書：
位址：郵編：
聯絡**：
資訊表注c-4：標有★的專案為根據有關規定，對於允許按照gb 7588—1995及更早期標準生產的防爆電梯，可以不檢驗、或者可以按照《電梯監督檢驗規程》（國質檢鍋[2002]1號）中的有關規定進行檢驗的專案。其中條文序號為3.
10.1(1)的專案，僅指可拆卸盤車手輪的電氣安全裝置可以不檢驗。
曳引式電梯年度自檢報告範本
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曳引電梯年度自檢報告
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