無機房電梯定檢自檢報告

(試用模版)

裝置註冊**

使用單位

使用位址

裝置編號

維保單位

維修責任人

企業質檢員

填寫日期年月日

填寫說明

一、填寫要求

1、本報告適用於電力驅動的曳引式與強制式電梯（防爆電梯、消防員電梯、雜物電梯除外）的定期自檢。

2、自檢實施單位對報告中填寫內容的真實性及其與實物的一致性負責，需要簽字的**中維修保養單位技術負責人、維修保養人員、質檢員員必須由本人簽字，不准代簽。

3、對照現場檢驗記錄如實填寫。現場檢驗如有整改專案，應如實寫入報告。並記入檢查記錄中。

4、各項「檢驗結果」一欄中有資料要求的專案應填寫實測資料，無資料要求的，可填寫「符合」或「不符合」；若無此專案時，填寫「無此項」。「結論」一欄中只能填寫「合格」、「不合格」、「無此項」等單項結論。必要時，相關專案應當另列**或者附圖，以便資料的記錄和整理。

5、自檢報告中的結論是對被檢裝置安全狀況的綜合評定，當存在不合格項時，應在「第一次自檢結論，存在問題及整改意見」欄內，根據《檢規》給出「不合格」或「合格，存在缺陷應整改」的第一次結論，並提出整改意見，用通知書形式通知維修人員及時整改。整改後到現場確認。

5、確認全部整改完成並合格後，給出最終結論「合格」或「不合格」「複檢合格」「複檢不合格」。

6、報告中不應遺留空白**，無此項或不詳情況應填寫「無此項」或「不詳」。

7、標註★項，如為2023年以後，2023年1月1日之前按gb7588-1995訂貨的，執行02版《檢規》；更早期電梯，可以不檢。

8、如果自檢中發現曳引輪繩槽的磨損可能影響曳引能力時（見第2.8項），應當進行第8.11項下行制動試驗，對於轎廂面積超過規定的載貨電梯時還需進行8.

12項靜態曳引試驗。在此情況下，應當將這些自檢專案列入報告。不存在此類情況則填「無此項」。

二、管理要求

1、本報告須由維修保養單位蓋章確認。

2、本報告須由使用單位電梯安全管理人員簽字確認。

3、根據《檢規》，檢驗機構是在維保單位自檢合格的基礎上實施定期檢驗，檢驗現場需提交本報告乙份備存。本報告一式三份，其他兩份分別存入使用單位和維保單位本台電梯技術檔案。

三、檢驗現場條件

1、機房或者機器裝置間的空氣溫度保持在5-40℃之間；

2、電源輸入電壓波動在額定電壓值±7%的範圍內；

3、環境空氣中沒有腐蝕性和易燃性氣體及導電塵埃；

4、檢驗現場(主要指機房或者機器裝置間、井道、轎頂、底坑)清潔，沒有與電梯工作無關的物品和裝置，基站、相關層站等檢驗現場放置表明正在進行檢驗的警示牌。

四、檢驗依據

《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—曳引與強制驅動電梯》（tsg t7001-2009）

五、宣告

1、本自檢報告內容只涉及《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—曳引與強制驅動電梯》（tsg t7001-2009）中電梯定期檢驗基本檢驗內容與要求，其它情況未考慮；