受控檔案號：
曳引驅動電梯
年度自檢記錄
報告編號
使用單位
安全管理部門
自檢日期
通力電梯****廈門分公司
說明1、 本報告格式由廈門市特種裝置行業協會電梯分會編制，適用於曳引驅動電梯的年度自行檢查。
2、 檢查依據
（1） tsg t7001-2009 《電梯監督檢驗和定期檢驗規劃—曳引與強制驅動電梯》
（2） tsg t5001-2009 《電梯使用管理與維護保養規則》
（3） 電梯使用維護說明書
3、 「自檢結果」和「審查結果」欄中「√」「×」和「/」分別表示「合格」、「不合格」和「無此項」。要求測試資料的專案應填寫實測資料。
4、 檢驗所用劑量器具均具在計量檢定合格或校準有效期內。
5、 檢驗條件應符合tsg t7001-2009《電梯監督檢驗和定期檢驗規劃—曳引與強制驅動電梯》的規定。
6、 無相關人員簽名、未填寫日期或未加蓋使用單位及維保單位公章或專用章的自檢報告無效。
7、 本報告宜由計算機列印輸出，或者用黑色鋼筆、簽字筆填寫，字跡應工整，塗改無效。
8、 本報告一式三份，由特種裝置檢驗機構、使用單位和日常維保單位分別儲存。
年度自檢記錄
使用單位資料自查表
維保單位自檢專案表
注：1、標註※的專案不作為無機房電梯檢驗專案。
2、標註★的專案為根據有關規定，對於允許按照gb7588-1995及更早期標準生產的電梯，可以不檢驗、或者可以按照《電梯監督檢驗規程》(國質檢鍋[2002]1號)中的有關規定進行檢驗的專案。其中條文序號為1.6(1)的專案，僅指可拆卸盤車手輪的電氣安全裝置可以不檢驗。
無機房電梯附加專案表
無機房電梯年度自檢報告
報告編號 註冊碼無機房曳引驅動電梯 定期檢驗 自檢 報告 使用單位 裝置 裝置名稱 裝置型別 裝置型式 施工類別 自檢單位 檢驗日期 第1頁共7頁 報告編號 注意事項 1 本報告依據 電梯監督檢驗和定期檢驗規則 曳引與強制驅動電梯 tsg t7001 2009 規定，適用於無機房曳引驅動電梯定期檢驗...
電梯施工自檢報告 無機房
受控檔案號 blt13k 3843 報告編號 31102108002012110113 使用單位營口天運置業 自檢日期 2013.5.8 營口金城安順達電梯 說明1 本報告格式適用於曳引驅動電梯的安裝 改造 重大維修的自檢。2 檢驗依據 tsg t7001 2009 電梯監督檢驗和定期檢驗規則 曳引...
無機房電梯定期自檢報告
使用單位 裝置 3130 裝置名稱 無機房客梯 裝置型別 乘客電梯 裝置型式 檢驗日期 年月日 注意事項 1.本報告依據 電梯監督檢驗和定期檢驗規則 曳引與強制驅動電梯 tsg t7001 2009 制定，適用於無機房電梯定期檢驗。2.本報告應當由計算機列印輸出，或者用鋼筆 簽字筆填寫，字跡應當工整...