電梯監督檢驗自檢報告書無機房

—無機房曳引驅動電梯

建築名稱電梯編號

工程地點工程合同號

建設單位銷售合同號

製造單位電梯型號

施工單位施工隊組

施工資質證書號開工日期年月日

開工告知書編號竣工日期年月日

註冊**（改造/重大維修填

施工單位（蓋章技術負責人（簽字）

年月日年月日

填寫說明

1、「控制方式」填寫用的代號：

2、「拖動方式」填寫用的代號：

3、自檢結果欄統一規定為：檢驗合格項填寫「√」、不合格項填寫「×」、無此項填「/」。遇特殊情況導致單項檢驗專案未檢，應在單項自檢結果欄註明「未檢測」字樣，必要時用簡單文字描述「序號×專案因……（原因）未檢」。

對於自檢結果欄之後的自檢結論欄，只在需必要的說明和確認時填寫。

4、有測試資料的專案應填寫實測資料，有需要說明的專案，可用簡單文字說明。

5、應將《北京市電梯施工自檢記錄》中的部分資料影印件作為本報告書的附件，包括：

● 表7 轎廂導軌安裝質量自檢記錄

● 表8 對重導軌安裝質量自檢記錄

● 表9 電梯層門安裝質量自檢記錄

● 表19 電氣接地電阻測試記錄

● 表20 電氣絕緣電阻測試記錄

● 表22 電梯層門安全裝置檢查自檢記錄

● 表25 電梯負荷執行自檢記錄

● 表26 負荷執行試驗曲線圖表（確定平衡係數）

● 表27 轎廂平層準確度自檢記錄

6、本報告書的封面和結論頁必須有施工單位技術負責人、施工人員、自檢人員的簽字，並加蓋安裝施工單位公章，否則本報告書無效。

7、本報告書一律採用簽字筆或藍、黑墨水筆填寫。

電梯監督檢驗自檢報告書（無機房曳引驅動電梯）

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