電梯監督檢驗自檢報告書
—無機房曳引驅動電梯
建築名稱電梯編號
工程地點工程合同號
建設單位銷售合同號
製造單位電梯型號
施工單位施工隊組
施工資質證書號開工日期年月日
開工告知書編號竣工日期年月日
註冊**（改造/重大維修填
施工單位（蓋章技術負責人（簽字）
年月日年月日
填寫說明
1、「控制方式」 填寫用的代號：
2、「拖動方式」填寫用的代號：
3、檢驗結果欄統一規定為：檢驗合格項填寫「√」、不合格項填寫「×」、無此項填「/」。自檢結論欄根據相應自檢結果填寫「合格」、「不合格」或無此項，每個自檢結論只填寫唯一的結論
4、有測試資料的專案應填寫實測資料，有需要說明的專案，可用簡單文字說明。
5、所有專案的自檢結果、自檢結論及**中的資料應根據電梯實際情況填寫『不應有空項，對於不適用的專案填寫無此項。
6、本報告書如果填寫有誤，應劃雙斜線進行槓改，在旁邊寫上正確資料，更改後應簽上自檢人員姓名及更改日期。
7、本報告書應手工填寫，不得採用影印或其它方式替代填寫。
8、自檢過程中如有不合格專案，應在整改意見欄中如實填寫整改意見及整改工作完成情況，如沒有整改專案則填寫「」。欄目相應人員處應有施工人員及檢驗員的簽名和日期。
9、本報告書的結論頁應如實填寫自檢結論。
10本報告書的封面和結論頁必須有施工單位技術負責人、施工人員、自檢人員的簽字和日期，並加蓋安裝施工單位公章，否則本報告書無效。
11、施工自檢單位對自檢報告書的真實性負責。
12、本報告書一律採用簽字筆或藍、黑墨水筆填寫。
13本報告書原件交北京市特種裝置檢測中心存檔。
電梯監督檢驗自檢報告書（無機房曳引驅動電梯）
附表1 轎廂導軌安裝質量自檢記錄
單位:mm
附表1(續)
附表2對重導軌安裝質量自檢記錄
單位:mm
注：當對重裝設安全鉗時，導軌接頭處台階應不大於0.05mm，縫隙應不大於0.5mm，如超差應校正。
附表2（續）
注：當對重裝設安全鉗時，導軌接頭處台階應不大於0.05mm，縫隙應不大於0.5mm，如超差應校正。
附表3 電梯層門安裝質量自檢記錄
單位: mm
附表3(續)
附表4 電氣接地電阻及絕緣電阻測試記錄
電梯監督檢驗自檢報告書 無機房
無機房曳引驅動電梯 建築名稱電梯編號 工程地點工程合同號 建設單位銷售合同號 製造單位電梯型號 施工單位施工隊組 施工資質證書號開工日期年月日 開工告知書編號竣工日期年月日 註冊 改造 重大維修填 施工單位 蓋章技術負責人 簽字 年月日年月日 填寫說明 1 控制方式 填寫用的代號 2 拖動方式 填寫...
電梯監督檢驗自檢報告書 有機房
有機房曳引驅動電梯 建築名稱電梯編號 工程地點工程合同號 建設單位銷售合同號 製造單位電梯型號 施工單位施工隊組 施工資質證書號開工日期年月日 開工告知書編號竣工日期年月日 註冊 改造 重大維修填 施工單位 蓋章技術負責人 簽字 年月日年月日 填寫說明 1 控制方式 填寫用的代號 2 拖動方式 填寫...
電梯定期檢驗自檢報告書 無機房
無機房曳引驅動電梯 使用單位電梯編號 製造單位電梯型號 註冊 裝置 維保單位 使用單位組織機構 安全人員及聯絡 維保單位 蓋章技術負責人 簽字 年月日年月日 填寫說明 1 本報告書由電梯維護保養單位在申請定期檢驗前，依據 電梯監督檢驗和定期檢驗規則 曳引與強制驅動電梯 tsg t7001 2009 ...