電梯監督檢驗自檢報告書
—有機房曳引驅動電梯
建築名稱電梯編號
工程地點工程合同號
建設單位銷售合同號
製造單位電梯型號
施工單位施工隊組
施工資質證書號開工日期年月日
開工告知書編號竣工日期年月日
註冊**（改造/重大維修填
施工單位（蓋章技術負責人（簽字）
年月日年月日
填寫說明
1、「控制方式」 填寫用的代號：
2、「拖動方式」填寫用的代號：
3、檢驗結果欄統一規定為：檢驗合格項填寫「√」、不合格項填寫「×」、無此項填「/」。遇特殊情況導致單項檢驗專案未檢，應在單項檢驗結果欄註明「未檢測」字樣，必要時用簡單文字描述「序號×專案因……（原因）未檢」。
對於檢驗結果欄之後的自檢結論欄，只在需必要的說明和確認時填寫。
4、有測試資料的專案應填寫實測資料，有需要說明的專案，可用簡單文字說明。
5、應將《北京市電梯施工自檢記錄》中的部分資料影印件作為本報告書的附件，包括：
● 表7 轎廂導軌安裝質量自檢記錄
● 表8 對重導軌安裝質量自檢記錄
● 表9 電梯層門安裝質量自檢記錄
● 表19 電氣接地電阻測試記錄
● 表20 電氣絕緣電阻測試記錄
● 表22 電梯層門安全裝置檢查自檢記錄
● 表25 電梯負荷執行自檢記錄
● 表26 負荷執行試驗曲線圖表（確定平衡係數）
● 表27 轎廂平層準確度自檢記錄
6、本報告書的封面和結論頁必須有施工單位技術負責人、施工人員、自檢人員的簽字，並加蓋安裝施工單位公章，否則本報告書無效。
7、本報告書一律採用簽字筆或藍、黑墨水筆填寫。
電梯監督檢驗自檢報告書（有機房曳引驅動電梯）
電梯監督檢驗自檢報告書
無機房曳引驅動電梯 建築名稱電梯編號 工程地點工程合同號 建設單位銷售合同號 製造單位電梯型號 施工單位施工隊組 施工資質證書號開工日期年月日 開工告知書編號竣工日期年月日 註冊 改造 重大維修填 施工單位 蓋章技術負責人 簽字 年月日年月日 填寫說明 1 控制方式 填寫用的代號 2 拖動方式 填寫...
雜物電梯監督檢驗自檢報告書
建築名稱電梯編號 工程地點安裝合同號 建設單位銷售合同號 製造單位電梯型號 安裝單位施工隊組 安裝資質證書號開工日期年月日 開工告知書編號竣工日期年月日 註冊 改造 重大維修 施工單位 蓋章技術負責人 簽字 年月日年月日 填寫說明 1 控制方式 填寫用的代號 2 自檢結果欄統一規定為 檢驗合格項填寫...
雜物電梯監督檢驗自檢報告書
曳引式 建築名稱電梯編號 工程地點安裝合同號 建設單位銷售合同號 製造單位電梯型號 安裝單位施工隊組 安裝資質證書號開工日期年月日 開工告知書編號竣工日期年月日 註冊 改造 重大維修 施工單位 蓋章製造單位 蓋章 技術負責人 簽字年月日 年月日填寫說明 1 控制方式 填寫用的代號 3 自檢結果欄統一...