no：施工單位
注意事項
1. 本報告依據《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—曳引與強制驅動電梯》（tsg t7001-2009）制定，適用於電梯安裝、改造、重大維修施工單位監督檢驗自檢。
2. 電梯施工企業按本報告的內容要求進行自檢，如增加檢驗專案可另紙附上。
3. 本報告應當用鋼筆、簽字筆填寫，字跡應當工整，劃改應簽名並標註劃改日期。
4. 本報告無檢驗、審核、批准人員簽字和施工企業公章或檢驗專用章無效。
5．電梯監督檢驗時，本報告提交給檢測機構審查並由檢測機構儲存。
清遠市特種裝置行業協會印製
電梯監督檢驗自檢報告
報告編號：
注b－1：檢驗報告中的「檢驗專案及其內容」一欄中所表述具體專案和內容前面的條文序號〔如1、1.1、(1)〕與《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—曳引與強制驅動電梯》（tsg t7001—2009）附件a《曳引與強制驅動電梯監督檢驗和定期檢驗內容、要求與方法》中的條文序號一致，自檢時應參照附件a的內容、要求與方法進行。
注b－2：條文序號為1.1～1.
4、2.1～2.14、3.
1、3.2、3.4～3.
17、4.1～4.11、5.
1～5.3、5.6、6.
1～6.10、8.1～8.
12的檢驗專案（共71項)，適用於有機房曳引驅動電梯；條文序號為1.1～1.4、2.
2、2.6～2.9、2.
11～2.14、3.1、3.
2、3.4～3.17、4.
1～4.11、5.1～5.
3、5.6、6.1～6.
10、7.1～7.6、8.
1～8.12的檢驗專案（共72項)，適用於無機房曳引驅動電梯。
注b－3：填寫：檢驗結果欄：對於要求檢測資料的專案，應填寫實際檢測資料；不要求資料的專案，填寫「符合」或「不符合」；對於不適用的專案，填寫「無此項」。
檢驗結論欄只填寫「合格」、「不合格」、「—」（表示無此項）。
電梯監督檢驗自檢報告書
無機房曳引驅動電梯 建築名稱電梯編號 工程地點工程合同號 建設單位銷售合同號 製造單位電梯型號 施工單位施工隊組 施工資質證書號開工日期年月日 開工告知書編號竣工日期年月日 註冊 改造 重大維修填 施工單位 蓋章技術負責人 簽字 年月日年月日 填寫說明 1 控制方式 填寫用的代號 2 拖動方式 填寫...
電梯監督檢驗施工自檢報告 定稿
自檢報告編號 報告編號 使用單位 自檢日期公司 說明1 本報告格式由編制，適用於曳引驅動電梯的安裝 改造 重大維修的自檢。2 檢驗依據 tsg t7001 2009 電梯監督檢驗和定期檢驗規則 曳引與強制驅動電梯 gb7588 電梯製造與安裝安全規範 電梯設計檔案 3 自檢結果 審查結果 欄中分別表...
雜物電梯監督檢驗自檢報告書
建築名稱電梯編號 工程地點安裝合同號 建設單位銷售合同號 製造單位電梯型號 安裝單位施工隊組 安裝資質證書號開工日期年月日 開工告知書編號竣工日期年月日 註冊 改造 重大維修 施工單位 蓋章技術負責人 簽字 年月日年月日 填寫說明 1 控制方式 填寫用的代號 2 自檢結果欄統一規定為 檢驗合格項填寫...