電梯施工質量證明書
使用單位機構**
製造單位製造許可證號
施工單位施工許可證號
施工類別： □安裝 □改造 □重大維修施工合同編號
裝置名稱
規格型號產品編號
安裝地點登記編號
額定載重量kg層站門層站門
額定速度m/s 控制方式
該電梯施工質量符合標準gb21240-2007《液壓電梯製造與安裝安全規範》及電梯相關技術要求，自檢結論：合格。
檢驗（簽章）：
審核（簽章）：
施工單位（蓋章）
年月日電梯施工自檢報告
（適用於液壓電梯）
裝置名稱
使用單位
施工類別
施工單位
製造單位
自檢日期
說明1、本報告依據tsg t7001-2009《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—曳引與強制驅動電梯》制定，適用於液壓電梯的施工自檢；
2、「檢驗結果」和「檢驗結論」欄中有定性要求的填寫表示合格、不合格、無此項，要求測試資料的專案應填寫實測資料；
3、使用單位及製造單位應有相關人員簽名並加蓋公章或專用章；
4、本報告由計算機列印輸出，或者用黑色鋼筆、簽字筆填寫，字跡應工整，如作修改，修改處應有修改人員的簽章；
5、本報告一式三份，由特種裝置檢驗機構、使用單位和製造單位分別儲存。資訊表
液壓電梯定期檢驗自檢報告
試用模版 裝置註冊 使用單位名稱 裝置使用位址 使用單位裝置編號 企業自檢人員 維修保養單位 蓋章技術負責人 簽字 年月日年月日 填寫說明 1 控制方式 填寫用的代號 2 自檢結果欄統一規定為 檢驗合格項填寫 不合格項填寫 無此項填 自檢結論欄根據相應自檢結果填寫 合格 不合格 或 無此項 每個自檢...
電梯監督檢驗自檢報告書
無機房曳引驅動電梯 建築名稱電梯編號 工程地點工程合同號 建設單位銷售合同號 製造單位電梯型號 施工單位施工隊組 施工資質證書號開工日期年月日 開工告知書編號竣工日期年月日 註冊 改造 重大維修填 施工單位 蓋章技術負責人 簽字 年月日年月日 填寫說明 1 控制方式 填寫用的代號 2 拖動方式 填寫...
電梯監督檢驗施工自檢報告 定稿
自檢報告編號 報告編號 使用單位 自檢日期公司 說明1 本報告格式由編制，適用於曳引驅動電梯的安裝 改造 重大維修的自檢。2 檢驗依據 tsg t7001 2009 電梯監督檢驗和定期檢驗規則 曳引與強制驅動電梯 gb7588 電梯製造與安裝安全規範 電梯設計檔案 3 自檢結果 審查結果 欄中分別表...