(試用模版)
裝置註冊**
使用單位名稱
裝置使用位址
使用單位裝置編號
企業自檢人員
維修保養單位（蓋章技術負責人（簽字）
年月日年月日
填寫說明
1、「控制方式」 填寫用的代號：
2、自檢結果欄統一規定為：檢驗合格項填寫「√」、不合格項填寫「×」、無此項填「/」。自檢結論欄根據相應自檢結果填寫「合格」、「不合格」或「無此項」，每個自檢結論欄只填寫唯一的結論。
3、有測試資料的專案應填寫實測資料，有需要說明的專案，可用簡單文字說明。
4、所有專案的自檢結果、自檢結論及**中的資料應根據電梯的實際情況填寫，不應有空項，對於不適用的專案填寫無此項。
5、本報告書如果填寫有誤，應畫雙斜線進行槓改，在旁邊寫上更改後資料，更改後應簽上自檢人員姓名及更改日期。錯誤之處不得使用塗改液、塗改帶或其它方式進行更改。
6、本報告書應手工填寫，不得採用影印件或其它方式替代填寫。
7、自檢過程中如有不合格專案，應在整改意見欄中如實填寫整改意見及整改工作完成情況，如沒有則填寫「/」。欄目相應人員處應有維保人員及質檢員的簽名及日期。
8、本報告書的結論頁應如實填寫自檢結論。
9、本報告書的封面和結論頁必須有維保單位技術負責人、維保人員、質檢員的簽字和日期，並加蓋安裝施工單位公章，否則本報告書無效。
10、自檢實施單位對報告中填寫內容的真實性及其與實物的一致性負責。
11、本報告書一律採用簽字筆或藍、黑墨水筆填寫。
12、本報告書原件交檢驗機構存檔。
電梯定期檢驗自檢報告 2
no 維保單位 注意事項 1.本報告依據 電梯監督檢驗和定期檢驗規則 曳引與強制驅動電梯 tsg t7001 2009 制定，適用於電梯維保企業年度定期檢驗。2.電梯維保企業按本報告的內容要求進行自檢，如增加檢驗專案可另紙附上。3.本報告應當用鋼筆 簽字筆填寫，字跡應當工整，劃改應簽名並標註劃改日期...
電梯定期檢驗自檢報告書
自動扶梯和自動行人路 裝置註冊 使用單位名稱 裝置安裝位址 使用單位裝置編號 企業自檢人員 維保單位 蓋章技術負責人 簽字 年月日年月日 填寫說明 1 自檢結果欄統一規定為 檢驗合格項填寫 不合格項填寫 無此項填 自檢結論欄根據相應自檢結果填寫 合格 不合格 或 無此項 每個自檢結論欄只填寫唯一的結...
雜物電梯定期檢驗自檢報告 TSG T
報告編號 dt 2012 雜物電梯定期檢驗 自檢報告 電梯 自檢報告填寫說明 1 本報告依據 電梯監督檢驗和定期檢驗規則 雜物電梯 tsg t7006 2012 制定，適用於雜物電梯定期檢驗。2 檢驗結果 一欄中有資料要求的專案應填寫實測資料 無資料要求的，可填劃合格符號 或不合格符號 若無此專案時...