電梯維護保養自檢記錄/報告
—有機房曳引驅動電梯
（樣式）
裝置檔案號
註冊**
使用單位
維護保養單位
使用單位編號
填寫說明
1、「控制方式」 填寫用的代號：
2、「拖動方式」填寫用的代號：
3、自檢結果欄統一規定為：檢驗合格項填寫「√」，不合格項填寫「×」、並備註說明具體情況，無此項填「/」。有測試資料的專案應填寫實測資料，有需要說明的專案，可用簡單文字說明。
4、第2.11項的自檢結果根據限速器校驗報告上的結論做定性判斷。標有★的專案為根據有關規定，對於允許按照gb7588-1995及更早期標準生產的電梯，可以不自檢、或者可以按照《電梯監督檢驗規程》（國質檢鍋[2002]1號）中的有關規定進行自檢的專案。
其中條文序號為2.10(1)的專案，僅指可拆卸盤車手輪的電氣安全裝置可以不自檢。
5、如果自檢中發現曳引輪繩槽的磨損可能影響曳引能力時，應當進行第8.11項試驗，對於轎廂面積超過規定的載貨電梯時還需進行8.12項試驗。
6、本記錄/報告的結論頁必須有自檢結論，維護保養單位自檢人員和技術負責人的簽字，並加蓋維護保養單位公章或檢驗合格章，否則本記錄/報告無效。
7、自檢記錄應全部採用簽字筆或藍、黑墨水筆填寫，自檢報告除結論頁簽字外應全部列印，並允許符合要求的修改。
電梯定期檢驗自檢報告書
自動扶梯和自動行人路 裝置註冊 使用單位名稱 裝置安裝位址 使用單位裝置編號 企業自檢人員 維保單位 蓋章技術負責人 簽字 年月日年月日 填寫說明 1 自檢結果欄統一規定為 檢驗合格項填寫 不合格項填寫 無此項填 自檢結論欄根據相應自檢結果填寫 合格 不合格 或 無此項 每個自檢結論欄只填寫唯一的結...
電梯定期檢驗自檢報告書 無機房
無機房曳引驅動電梯 使用單位電梯編號 製造單位電梯型號 註冊 裝置 維保單位 使用單位組織機構 安全人員及聯絡 維保單位 蓋章技術負責人 簽字 年月日年月日 填寫說明 1 本報告書由電梯維護保養單位在申請定期檢驗前，依據 電梯監督檢驗和定期檢驗規則 曳引與強制驅動電梯 tsg t7001 2009 ...
電梯定期檢驗自檢報告書 有機房
有機房曳引驅動電梯 使用單位電梯編號 製造單位電梯型號 註冊 裝置 維保單位 使用單位組織機構 安全人員及聯絡 維保單位 蓋章技術負責人 簽字 年月日年月日 填寫說明 1 本報告書由電梯維護保養單位在申請定期檢驗前，依據 電梯監督檢驗和定期檢驗規則 曳引與強制驅動電梯 tsg t7001 2009 ...