電梯定期檢驗自檢報告書
——自動扶梯和自動行人路
裝置註冊**
使用單位名稱
裝置安裝位址
使用單位裝置編號
企業自檢人員
維保單位（蓋章技術負責人（簽字）
年月日年月日
填寫說明
1、自檢結果欄統一規定為：檢驗合格項填寫「√」、不合格項填寫「×」、無此項填「/」。自檢結論欄根據相應自檢結果填寫「合格」、「不合格」或「無此項」，每個自檢結論欄只填寫唯一的結論。
2、有測試資料的專案應填寫實測資料，有需要說明的專案，可用簡單文字說明。
3、所有專案的自檢結果、自檢結論及**中的資料應根據自動扶梯或自動行人路的實際情況填寫，不應有空項，對於不適用的專案填寫無此項。
4、本報告書如果填寫有誤，應畫雙斜線進行槓改，在旁邊寫上正確資料，更改後應簽上自檢人員姓名及更改日期。錯誤之處不得使用塗改液、塗改帶或其它方式進行更改。
5、本報告書應手工填寫，不得採用影印或其它方式替代填寫。
6、自檢過程中如有不合格專案，應在整改意見欄中如實填寫整改意見及整改工作完成情況，如沒有整改專案則填寫「/」。欄目相應人員處應有施工人員及質檢員的簽名及日期。
7、本報告書的結論頁應如實填寫自檢結論。
8、本報告書的封面和結論頁必須有維保單位技術負責人、維保人員、質檢員的簽字和日期，並加蓋維保施工單位公章，否則本報告書無效。
9、維保單位對自檢報告書的真實性及其與實物的一致性負責。
10、本報告書一律採用簽字筆或藍、黑墨水筆填寫。
11、本報告書原件交檢驗機構存檔。
注：標有★的專案為根據有關規定，對於允許按照gb16899-1997及更早期標準生產的自動扶梯和自動行人路，可以按照《自動扶梯和自動行人路監督檢驗規程》（國質檢鍋[2002]360號）中的有關規定進行檢驗的專案。
電梯定期檢驗自檢報告書（自動扶梯與自動行人路）
自動扶梯定期自檢報告
電梯定期檢驗自檢報告書 自動扶梯和自動行人路 裝置註冊 使用單位名稱 裝置安裝位址 使用單位裝置編號 企業自檢人員 維保單位 蓋章技術負責人 簽字 年月日年月日 填寫說明 1 自檢結果欄統一規定為 檢驗合格項填寫 不合格項填寫 無此項填 自檢結論欄根據相應自檢結果填寫 合格 不合格 或 無此項 每個...
電梯定期檢驗自檢報告書
自動扶梯和自動行人路 裝置註冊 使用單位名稱 裝置安裝位址 使用單位裝置編號 企業自檢人員 維保單位 蓋章技術負責人 簽字 年月日年月日 填寫說明 1 自檢結果欄統一規定為 檢驗合格項填寫 不合格項填寫 無此項填 自檢結論欄根據相應自檢結果填寫 合格 不合格 或 無此項 每個自檢結論欄只填寫唯一的結...
扶梯定期檢驗自檢報告V1
電梯維護保養自檢記錄 報告 自動扶梯與自動行人路 樣式 裝置檔案號 註冊 使用單位 維護保養單位 使用單位編號 填寫說明 1 自檢結果欄統一規定為 檢驗合格項填寫 不合格項填寫 並備註說明具體情況，無此項填 有測試資料的專案應填寫實測資料，有需要說明的專案，可用簡單文字說明。2 標有 的專案，對於允...