電梯監督檢驗自檢報告書
—無機房曳引驅動電梯
建築名稱電梯編號
工程地點工程合同號
建設單位銷售合同號
製造單位電梯型號
施工單位施工隊組
施工資質證書號開工日期年月日
開工告知書編號竣工日期年月日
註冊**（改造/重大維修填
施工單位（蓋章技術負責人（簽字）
年月日年月日
填寫說明
1、「控制方式」 填寫用的代號：
2、「拖動方式」填寫用的代號：
3、自檢結果欄統一規定為：檢驗合格項填寫「√」、不合格項填寫「×」、無此項填「/」。遇特殊情況導致單項檢驗專案未檢，應在單項自檢結果欄註明「未檢測」字樣，必要時用簡單文字描述「序號×專案因……（原因）未檢」。
對於自檢結果欄之後的自檢結論欄，只在需必要的說明和確認時填寫。
4、有測試資料的專案應填寫實測資料，有需要說明的專案，可用簡單文字說明。
5、應將《北京市電梯施工自檢記錄》中的部分資料影印件作為本報告書的附件，包括：
● 表7 轎廂導軌安裝質量自檢記錄
● 表8 對重導軌安裝質量自檢記錄
● 表9 電梯層門安裝質量自檢記錄
● 表19 電氣接地電阻測試記錄
● 表20 電氣絕緣電阻測試記錄
● 表22 電梯層門安全裝置檢查自檢記錄
● 表25 電梯負荷執行自檢記錄
● 表26 負荷執行試驗曲線圖表（確定平衡係數）
● 表27 轎廂平層準確度自檢記錄
6、本報告書的封面和結論頁必須有施工單位技術負責人、施工人員、自檢人員的簽字，並加蓋安裝施工單位公章，否則本報告書無效。
7、本報告書一律採用簽字筆或藍、黑墨水筆填寫。
電梯監督檢驗自檢報告書（無機房曳引驅動電梯）
無機房電梯年度自檢報告
報告編號 註冊碼無機房曳引驅動電梯 定期檢驗 自檢 報告 使用單位 裝置 裝置名稱 裝置型別 裝置型式 施工類別 自檢單位 檢驗日期 第1頁共7頁 報告編號 注意事項 1 本報告依據 電梯監督檢驗和定期檢驗規則 曳引與強制驅動電梯 tsg t7001 2009 規定，適用於無機房曳引驅動電梯定期檢驗...
電梯施工自檢報告 無機房
受控檔案號 blt13k 3843 報告編號 31102108002012110113 使用單位營口天運置業 自檢日期 2013.5.8 營口金城安順達電梯 說明1 本報告格式適用於曳引驅動電梯的安裝 改造 重大維修的自檢。2 檢驗依據 tsg t7001 2009 電梯監督檢驗和定期檢驗規則 曳引...
無機房電梯定期自檢報告
使用單位 裝置 3130 裝置名稱 無機房客梯 裝置型別 乘客電梯 裝置型式 檢驗日期 年月日 注意事項 1.本報告依據 電梯監督檢驗和定期檢驗規則 曳引與強制驅動電梯 tsg t7001 2009 制定，適用於無機房電梯定期檢驗。2.本報告應當由計算機列印輸出，或者用鋼筆 簽字筆填寫，字跡應當工整...