出廠編號：
安裝/改造/修理施工自檢報告書
—曳引驅動電梯（無機房）
專案名稱： 填寫小區（工廠、私人業主）名稱
裝置位置：x號樓x單元x梯（直接填寫本專案下的電梯位置即可）
裝置名稱： 《特種裝置目錄》中的品種一欄
裝置型別： 《特種裝置目錄》中的類別一欄
施工類別： 安裝 □改造 □修理
施工單位： 填寫安裝單位全稱 (蓋章，公章)
自檢單位：填寫製造單位全稱 (蓋章，公章或者與合格證上一致的質檢章)
自檢日期： 年月日（此日期在「竣工日期之前」）
注：（1.使用前刪除本顏色字跡，然後如實填寫！
2.建議雙面列印本記錄，列印時注意排版！
3.本報告中的資料，要保證前文後表一致性並且與實際相符！）
（填寫安裝單位名稱） xx公司製
說明1、本報告書是根據《電梯監督檢驗和定期檢驗規則—曳引與強制驅動電梯》 （tsg t7001-2009）中對於施工自檢報告的要求所製作的標準格式範本，且我單位使用本格式範本作為自檢報告使用。
2、本報告書適用於電力驅動的曳引式電梯 （防爆電梯、消防員電梯、雜物電梯除外）的安裝、改造、修理的自檢。
3、自檢質量合格的宣告應由電梯製造單位和其書面委託的安裝單位雙方蓋章確認，上述單位對記錄中填寫內容的真實性及其與實物的一致性負責。
4、報告應使用鋼筆或簽字筆填寫，也可使用計算機列印，但不得使用鉛筆、原子筆。本記錄不得塗改，但確需更正時，應在原錯誤處劃刪除線「====」，並在其上方書寫正確內容，旁邊加蓋或簽上質檢員的印章或姓名、標註更改日期。
5、「檢驗結果」一欄中深色區域的專案應填寫實測資料；其他無資料要求的，合格的專案填寫「符合」；不合格的填寫「不符合」並用簡要文字說明不合格原因；若無此專案時，填「無此項」。 「結論」一欄中只能填寫「合格」、「不合格」、「—」等單項結論。
6、如全部專案均合格，則自檢報告的結論為「合格」；否則，應由施工單位進行整改，由質檢員確認並在整改情況欄中填寫了相關專案的複檢合格意見後，方可判定為「合格」。
7、本報告書中不應遺留空白項，如無此專案時或者情況不詳，則應該按照本說明第5項進行填寫。
8、本報告一式三份，由檢驗機構、施工單位和使用單位分別儲存。可提供影印件，如為影印件則必須經安裝、改造或者修理單位加蓋公章或者檢驗合格章。
no共20頁第1頁
no共20頁第2頁
no共20頁第3頁
no共20頁第4頁
no共20頁第5頁
no共20頁第6頁
無機房自檢報告
電梯監督檢驗自檢報告書 無機房曳引驅動電梯 建築名稱電梯編號 工程地點工程合同號 建設單位銷售合同號 製造單位電梯型號 施工單位施工隊組 施工資質證書號開工日期年月日 開工告知書編號竣工日期年月日 註冊 改造 重大維修填 施工單位 蓋章技術負責人 簽字 年月日年月日 填寫說明 1 控制方式 填寫用的...
無機房電梯年度自檢報告
報告編號 註冊碼無機房曳引驅動電梯 定期檢驗 自檢 報告 使用單位 裝置 裝置名稱 裝置型別 裝置型式 施工類別 自檢單位 檢驗日期 第1頁共7頁 報告編號 注意事項 1 本報告依據 電梯監督檢驗和定期檢驗規則 曳引與強制驅動電梯 tsg t7001 2009 規定，適用於無機房曳引驅動電梯定期檢驗...
電梯施工自檢報告 無機房
受控檔案號 blt13k 3843 報告編號 31102108002012110113 使用單位營口天運置業 自檢日期 2013.5.8 營口金城安順達電梯 說明1 本報告格式適用於曳引驅動電梯的安裝 改造 重大維修的自檢。2 檢驗依據 tsg t7001 2009 電梯監督檢驗和定期檢驗規則 曳引...