(試用模版)
裝置註冊**
使用單位名稱
裝置使用位址
使用單位裝置編號
企業自檢人員
維修保養單位（蓋章技術負責人（簽字）
年月日年月日
填寫說明
1、「控制方式」 填寫用的代號：
2、自檢結果欄統一規定為：檢驗合格項填寫「√」、不合格項填寫「×」、無此項填「/」。自檢結論欄根據相應自檢結果填寫「合格」、「不合格」或「無此項」，每個自檢結論欄只填寫唯一的結論。
3、有測試資料的專案應填寫實測資料，有需要說明的專案，可用簡單文字說明。
4、所有專案的自檢結果、自檢結論及**中的資料應根據電梯的實際情況填寫，不應有空項，對於不適用的專案填寫無此項。
5、對於按照jg135-2000及更早期標準生產的電梯，條文序號為6.6的專案可以僅檢查端站層門是否設定緊急開鎖裝置；條文序號為6.8(2)的專案，間接機械連線的門扇中未被鎖住門扇上的電氣安全裝置可以不檢驗；其它標有★的專案，可以不檢驗。
6、如果自檢中發現曳引輪繩槽的磨損可能影響曳引能力時（見第2.6(3)項），應當進行第7.5(1)項試驗。
7、本報告書如果填寫有誤，應畫雙斜線進行槓改，在旁邊寫上更改後資料，更改後應簽上自檢人員姓名及更改日期。錯誤之處不得使用塗改液、塗改帶或其它方式進行更改。
8、本報告書應手工填寫，不得採用影印件或其它方式替代填寫。
9、自檢過程中如有不合格專案，應在整改意見欄中如實填寫整改意見及整改工作完成情況，如沒有則填寫「/」。欄目相應人員處應有維保人員及質檢員的簽名及日期。
10、本報告書的結論頁應如實填寫自檢結論。
11、本報告書的封面和結論頁必須有維保單位技術負責人、維保人員、質檢員的簽字和日期，並加蓋安裝施工單位公章，否則本報告書無效。
12、自檢實施單位對報告中填寫內容的真實性及其與實物的一致性負責。
13、本報告書一律採用簽字筆或藍、黑墨水筆填寫。
14、本報告書原件交檢驗機構存檔。
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