例3:42歲,g4p3宮內妊娠39周,剖宮產後再孕,b超檢查,完全性前置胎盤(孕期無**流血),擬前置胎盤入院待產,行剖宮產終止妊娠,術中見胎盤從子宮前壁向下至宮頸內口,返轉向上至子宮後壁、廣泛粘連,行人工剝離胎盤,見胎盤廣泛植入無法剝離,出血兇猛,術中出血約2000 ml,行子宮全切除術,手術順利,術後恢復好,十天出院,隨訪患者**好。
例4:31歲,g4p1孕38+3周,妊娠合併心臟病,b超檢查胎盤附著於子宮底部及後壁,入院待產,行剖宮產終止妊娠,術中見胎盤位於子宮底部及後壁,粘連,行人工剝離,胎盤剝離不完整,約2 cm×2 cm大小範圍胎盤植入於子宮肌層,無法剝離,無活動性出血,術中在病灶處取少許組織送病理,給甲氨蝶呤50 mg病灶處多點注射,予以保留子宮,術後給公尺非司酮25 mg,一日兩次連服一周,術後觀察,宮縮佳,**流血不多,術後病理為:平滑肌瘤中見散在巢狀蛻膜樣組織,伴局灶粘液變性,術後一周b超示,產後子宮,子宮增大,光點增粗,區域性回聲欠均勻,術後一周出院,術後兩周β-hcg正常,出院隨訪,月經恢復正常。
例5:22歲,g1p0孕40周,入院後經**分娩,產時胎盤粘連,行人工剝離,檢查娩出胎盤,見約2 cm×2 cm大小毛糙,缺損,再次探查宮腔,無法娩出,產時及產後**流血不多,產後四天,b超檢查示,產後子宮,見59 mm×20 mm不均質區,未行清宮,給公尺非司酮25 mg,2次/d,連服1周,產後8 d,b超示,產後子宮,不均質回聲區41 mm×17 mm,產後11 d,血β-hcg7.62u/l,宮縮佳,**流血不多,予以出院,出院隨訪,月經恢復正常。
2 討論
胎盤植入為一種異常的胎盤種植,主要原因是由於子宮內膜缺損或發育不良,導致絨毛直接種植於子宮肌層甚至深入肌層或穿透,正常情況下,孕卵植入子宮內膜後,子宮內膜發生蛻膜化,蛻膜中發展成為胎盤部位的底蛻膜,在該處有許多絨毛外滋養細胞及纖維蛋白樣物質,底蛻膜成為一道屏障,可防止胎盤絨毛入侵,不會發生胎盤植入,由於多次人工流產,多次分娩,剖宮產史等,子宮內膜受損,區域性子宮內膜有缺陷未能蛻膜化,底蛻膜形成缺損,易發生胎盤植入,既往在**胎盤植入方面,多採取子宮切除術,防止和阻斷產後出血。對患者今後生育造成生理和心理上的影響。鑑於此,我院對胎盤植入,出血不多,產婦生命體徵平穩者,進行保守**,術中給甲氨蝶呤多點注射於胎盤植入處,術後給公尺非司酮口服,**有效。
甲氨蝶呤是一種抗代謝類藥,屬細胞週期特異性藥物,主要作用於s期,抑制二氫葉酸還原酶,而使二氫葉酸不能被還原成具有生理活性的四氫葉酸,從而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成過程中-碳基團的轉移受阻,導致dna的生物合成受到明顯抑制,抑制胎盤絨毛生長。公尺非司酮是孕激素受體的拮抗藥,具有終止早孕,抗著床作用,可致蛻膜細胞變性;壞死,出血,胎盤絨毛退行性變。使胎盤植入保守**成為可能。
另外,在臨床實踐中我們體會到:前置胎盤患者在孕期無**流血,發生胎盤植入機率高。因為前置胎盤患者,妊娠晚期子宮峽部逐漸拉長形成子宮下段,而臨產後的宮縮又使宮頸管消失而成為產道的一部分,但附著於子宮下段及宮頸內口的胎盤不能相應的伸展,與其附著處錯位而發生剝離,致血竇破裂,表現為**流血。
胎盤植入與子宮下段及宮頸內口不易發生錯位,因此,孕期無**流血臨床表現,對此類患者,應予以高度重視。胎盤植入面積廣,伴出血兇猛應盡早考慮子宮切除,搶救產婦生命。
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