規範執業自查自糾報告

欒川縣中醫院規範執業年活動

自查自糾階段工作匯報

尊敬的領導：

我院根據市、縣局下發《通知》的要求，認真組織醫務人員開會，學習精神，並根據要求對我院各個方面的工作進行了自查活動，從領導到職工，從科室到個人，人人自查，現將我院存在的問題匯報如下：

一、建立組織明確任務確保活動順利開展

我院為確保規範執業專項整治活動順利開展，特成立依法執業專項整治活動領導小組。

組長丁留敏全面負責全面整治工作

副組長李延會負責護理整改工作

張國飛負責未取得醫師資格人員的規範執業

成員各職能科室主任、臨床科室主任、**長具體負責各口及本科室整治工作。

院規範執業專項整治活動領導小組辦公室設在醫務科，周辛欣同志人辦公室主任。

二、開展情況

1.每位職工對各自存在問題進行自查，並將查出問題上報科室彙總。

2.各臨床科室主任、**長、將針對科內存在問題進行自查，並將查擺問題彙總，上報職能科室。

3.各職能科室將各臨床科室存在問題彙總，並根據要求內容，針對性進行全員檢查，並將檢查問題彙總，上報主管院長。

4.各主管院長將所負責整改的問題彙總，經院長辦公會研究，最終確定存在問題，並針對問題進行整改落實。

三、查擺問題

醫院組織醫務科、護理部、控感科、藥械科等職能科室多次召開專題會議，對我院規範執業等方面進行自查，通過自查，發現存在以下安全隱患：

1. 我院透析室於2023年4月通過驗收，正式投入使用，自使用以來，病員較少，固定病人僅2-3名，運營成本高，業務人員緊張，新安縣透析室出現問題後，院班子通過研究，認為我院透析室距標準要求尚有一些差距。

2. 我院目前有胃鏡和ct兩個合作科室，分別於2023年和2023年由他人全額投資試點，操作人員均為我院職工，一切醫療行為均受我院監督管理，屬歷史遺留問題，其餘科室無出租及承包現象，亦無借合作之名變相承包現象。

3. 由於醫院技術人才缺乏，部分新分配人員在未取得執業資格前，尚有個別執業現象。

4. 由於醫院條件所限，急診科、理療科設定及布局較標準要求尚有一些差距，其餘科室設定及布局均符合要求。

5. 尚有個別醫務人員，醫療和護理核心制度掌握落實不到位。

6. 護理人員較少，床護比達不到要求，護理人員有排班不合理和疲勞排班現象。

7. 部分醫療和護理人員存在個別操作不規範現象。

8. 個別醫護人員存在醫療護理文書書寫不及時現象。

9. 個別門診及病區醫師存在抗生素應用不合理現象。

四、自查問題的意義及處理

通過此次自查活動，使每一位職工深刻認識到自身存在的不足和差距，更有助於自身的提高，科室和醫院也通過自查的問題，深刻意識到日常管理中存在的不足，將更有助於今後的管理工作。醫院將通過此次自查活動，嚴格要求，重點突破，使我院規範執業和醫療安全更上新台階。

欒川縣中醫院