2023年7月25日，國際動脈粥樣硬化學會（international atherosclerosis society，ias）更新了其對高水平血膽固醇和血脂異常**的推薦，頒布了《ias意見書：血脂異常管理的全球推薦》（an international atherosclerosis society position *****: global recommendations for the management of dyslipidemia），旨在降低動脈粥樣硬化性心血管疾病（ascvd）的發生風險。
該意見書推陳出新，且更貼近臨床實際。尤其重要的是，本意見書所做的推薦大多基於多重證據型別。具體的主要更新如下：
☆ 提出非高密度脂蛋白膽固醇（non-hdl-c）為致動脈粥樣硬化膽固醇的主要形式；
☆ 致動脈粥樣硬化膽固醇定義為低密度脂蛋白膽固醇（ldl-c）或non-hdl-c；
☆ 定義了一級預防和二級預防時致動脈粥樣硬化膽固醇（ldl-c或non-hdl-c）的最佳水平；
☆ 認為長期風險分類優於短期風險分類；
☆ 根據不同國家和地區的基線風險調整風險評估；
☆ 全文分為一級預防和二級預防兩部分進行介紹，一級預防強調生活方式干預；二級預防強調藥物**。
這些建議基於現行流行病學、基因研究、及臨床試驗的證據，對血脂管理有幾項新的觀念提示，值得參考。
終身預防的觀念
現行多數血脂管理指南對一級預防的建議都只針對中老年人群，而且多數現行的風險評估表都只能**未來十年的心血管事件風險；對於青壯年人群，則往往認為其十年風險不高，而採取較為寬鬆的管理策略。
ias的專家建議：血脂管理要有更長遠的規劃，要將風險的評估推算到個人80歲時發生心血管事件的風險。強調終身預防的觀念，對於年紀較輕卻已經有心血管病危險因素的人非常重要，因為這些人的長期風險往往被低估。
事實上，不論年齡高低，所有會加速動脈硬化的因素如高血脂、吸菸、高血壓、糖尿病都需要積極管理，而且只要有管理，風險就會降低，所以要評估每個人整體的心血管風險並考慮其長期的風險。
具體的做法是依照lloyd-jones/framingham algorithm（2023年lloyd-jones等提出）推算個人到80歲時發生心血管事件的絕對風險，自低到高分為4級：低危（low risk）<15%、中危（moderate risk）15-30%、中高危（moderately high risk）30-44%、及高危（high risk）≥45%。但是現有的風險量表例如衍生自framingham風險評估量表的歐美人群資料能否推及其他人種不無爭議，所以計算風險還應該就各地區及人種的需要做驗證。
若不知如何校正，則應該針對個人已知的現存危險因素做管理：例如有高血壓者要控制血壓、有高膽固醇血症者要控制膽固醇等。
選擇血脂管理主要目標（major target of therapy）的觀念
毋庸置疑，ldl-c是導致動脈硬化最主要的血脂蛋白，所以傳統血脂管理都以控制ldl-c為首要目標。
ias的專家建議：會導致動脈硬化的脂蛋白不只是ldl-c，計算non-hdl-c（total cholesterol-hdl-c）更能代表所有能造成動脈硬化的脂蛋白，包括富含膽固醇的vldl殘片等，所以在血脂管理上non-hdl-c同等重要。non-hdl-c計算出的數值大約等於ldl-c+30mg/dl。
將來累積更多臨床證據，non-hdl-c甚至可能取代ldl-c成為主要的**目標。
此外，有專家建議會造成動脈硬化的脂蛋白都帶有apob脂蛋白，所以測量apob也可以定量所有能造成動脈硬化的脂蛋白。但由於現有的檢測方式仍未標準化且臨床證據不足，所以臨床應用仍未普遍。至於hdl-c過低（low hdl-c）是動脈硬化的危險因素，可以作為風險評估的重要指標。
但目前藥物**臨床效果有限，要公升高hdl-c仍以生活方式干預為主。還有很多其他血脂標記如lp（a）及非血脂標記如crp等，雖然對臨床風險評估有部分幫助，但並不建議做例行監測。
「理想ldl-c值」與「目標ldl-c值」的觀念
血脂管理上區分「理想ldl-c值」（optimal levels）與「目標ldl-c值」（goals oftherapy）很重要。
「理想ldl-c值」是指為了將個人發生心血管病的風險降到最低所需要維持的ldl-c值，強調的是個人終其一生持續維持的管理策略。依照現有流行病學及基因學證據推論出的「理想ldl-c值」應該是<100 mg/dl（或non-hdl-c<130 mg/dl），尤其是高危人群；至於ldl-c值在100-129 mg/dl則是低危人群或沒有心血管病危險因素者可接受的「理想ldl-c值」。
「目標ldl-c值」則是指個人已經有一定的心血管病發病風險時，為降低風險而須達到的ldl-c值。「目標ldl-c值」推論自臨床隨機對照研究，現行的血脂管理指南都有相關的建議。舉例來說：
對已經罹患心血管病，需要做二級預防的人群而言，指南建議的「目標ldl-c值」可能低於「理想ldl-c值」（<100 mg/dl），例如歐美指南都建議這類病人的ldl-c要降到<70mg/dl。
一級預防血脂管理的觀念
ias專家主張在考慮長期服藥的經濟負擔及安全性之下應盡可能將ldl-c控制在理想值。然而現實的考慮，例如醫保是否能負擔，則依國家地區不同而有所差異。因此實際臨床上**的強度，仍應交由醫師依照病人個別狀況及國家醫保給付政策而定。
為達到盡可能將ldl-c控制在理想值的目的，非藥物的生活方式干預（lifestyle therapy）仍然是所有有心血管病風險者都應盡力做好的一線**；至於他汀類藥物，則保留給中高危（moderately high risk）及高危（high risk）人群使用。中危（moderate risk）人群是否用藥，則應考慮其ldl-c值。若ldl-c高，則應用藥。
他汀類藥物的使用原則，男女均適用。老年人若屬中高危或高危人群也應用藥，但應特別注意藥物互動作用。
二級預防血脂管理的觀念
現有證據顯示，已經罹患心血管病者的「理想ldl-c值」可能明顯低於一級預防的人群，而且似乎「越低越好」（the lower，the better）。雖然有些人建議，不論ldl-c值多少，一律應該使用高劑量他汀藥物做二級預防，但ias的專家認為根據現有二級預防的大型研究推算出「理想ldl-c值」（<70 mg/dl或non-hdl-c<100 mg/dl）應屬合理。
另一派意見認為：降低ldl-c所得到的臨床效益之間呈對數關係，將ldl-c由降到100mg/ dl繼續往下降到<70 mg/dl，所獲得的臨床效益並不顯著，不一定要用高劑量他汀藥物。但是由於這類已經罹病的病人，其心血管病的**率極高，而他汀類藥物相對安全，臨床上**不足的風險遠比**過當的危險更高，所以應該積極用較高劑量的他汀藥物將ldl-c降到< 70 ma/dl。
再者，對需要二級預防的高危病人而言，單靠他汀藥物要將ldl-c降到<70 mg/dl並不容易。由於近來使用他汀藥及菸酸的大型研究aim-high及hps2-thrive，以及使用n-3脂肪酸等研究相繼失敗，ias專家建議若單獨使用他汀藥無法將ldl-c降到<70 mg/dl，應該加第二種降膽固醇藥物，如ezetimibe或bile acid resin的聯合**，雖然這方面的臨床證據仍有待加強。
當ldl-c**後已經達標，但是non-hdl-c及tg仍超標可考慮加fibrate、niacin或高劑量n-3 fatty acids聯合**，雖然此類聯合**證據強度不高於他汀**ldl-c。
此外，二級預防應該是全面的，要涵蓋所有動脈硬化的危險因素，包括戒菸、控制血壓、控制血糖等，這樣才能收到最佳效果。
鏈結：關於《ias意見書：血脂異常管理的全球推薦》
該意見書的編寫小組成員為17個國際知名專家，評估現有的基於循證的推薦並將其整理而成，主席為scott m. grundy教授。scott m.
grundy教授是ias主席，也是atpⅱ指南第一作者和atpⅲ指南編寫委員會主席。
值得一提的是，我國首都醫科大學附屬北京安貞醫院趙冬教授受邀作為編寫小組成員，為該意見書的撰寫提供了中國的流行病學資料和臨床資料。
擴充套件閱讀 >>> ias：non-hdl-c作為降脂**靶標更優
ias：non-hdl-c作為降脂**靶標更優
醫師報 2013-09-18 分享
近期，國際動脈粥樣硬化學會（ias）公布全球血脂代謝異常處理指南。該指南以**於多個領域的證據為依據，明確指出動脈粥樣硬化性膽固醇既可指低密度脂蛋白膽固醇（ldl-c），也可指非高密度脂蛋白膽固醇（non-hdl-c），但更支援以後者作為降脂**靶標；強調動脈粥樣硬化性心血管疾病（ascvd）一級預防重在生活方式干預，而二級預防需依靠藥物；血脂代謝異常患者的ascvd風險評估應評估長期風險，而非短期風險；此外，風險評估應校正不同國家或地區的基礎風險。
降脂靶標
指南指出，高ldl-c血症是ascvd主要危險因素之一，因此降低ldl-c是降低ascvd風險的主要措施。ldl-c是降脂**的重要靶標。然而，越來越多的證據提示，極低密度脂蛋白（vldl-c）也是降脂**重要靶標。
ldl-c和vldl-c總稱為non-hdl-c。因此，non-hdl-c可替代ldl-c作為降脂**靶標。non-hdl-c可在非空腹狀況下準確檢測，而ldl-c卻不行。
因此，ias更支援以non-hdl-c作為降脂**靶標。ias指出，總膽固醇常用來進行風險評估，但並不是降脂**可靠靶標，僅適用於無法獲得各脂蛋白膽固醇資料的情況。
一級預防目標
ias根據隨機對照研究、人群流行病學研究和基因流行病學研究三方面證據來定義：ldl-c水平目標值<100mg/dl（2.6mmol/l）；non-hdl-c目標值<130mg/dl（3.
4mmol/l）。這些目標值最適合高危人群。值得注意的是，ias並未提出不同臨床情況下的動脈粥樣硬化性脂蛋白的目標值。
ias指出，強化降脂**應根據長期風險而定。
血脂異常臨床診斷和治療
第一節血脂與脂蛋白 一 血脂 1 什麼是血脂？血脂是血中所含脂質的總稱。脂質是一大類化學物質，主要包括 膽固醇 甘油三酯 也就是中性脂肪 磷脂 脂肪酸等。2 血脂的 有哪些？外源性 來自富含膽固醇的食物，如蛋黃 奶油 腦組織 內臟 特別是肝臟 及脂肪豐富的魚肉類。內源性 由體內自身合成。兩種 的血脂...
血脂異常的飲食管理和營養治療
李素雲 北京世紀壇醫院營養科，北京 100038 高脂血症係指血液中一種或多種脂類成分的異常增加，由於血液中的脂類以脂蛋白形式運轉，故高脂蛋白血症常反映了高脂血症。血漿中的脂類主要有膽固醇 甘油三酯和磷脂，主要與某些蛋白質結合成脂蛋白大分子，迴圈於血液中。用超速離心法可將脂蛋白分為四種，即乳糜微粒 ...
對社群血脂異常居民護理干預的方法與效果
年 月 第 卷 期 護理管理雜誌 社群護理管理 對社群血脂異常居民護理干預的方法與效果 李紅豔，袁久莉，婁金鳳，李虹彥 摘要 目的 社群 脂異常居民的護理干預方法與效果。方法 簡易應對方式問卷和豐十會支援評定量表。結果 將在體檢中心體檢的血脂異常人群分為實驗組和對照組，對照組採取常 規健康教育，實驗...