第一節血脂與脂蛋白
一、血脂
1、什麼是血脂？
血脂是血中所含脂質的總稱。脂質是一大類化學物質，主要包括①膽固醇、②甘油三酯（也就是中性脂肪）、③磷脂、④脂肪酸等。
2、血脂的**有哪些？
⑴ 外源性：來自富含膽固醇的食物，如蛋黃、奶油、腦組織、內臟（特別是肝臟）及脂肪豐富的魚肉類。
⑵ 內源性：由體內自身合成。
兩種**的血脂可以相互制約。①正常情況下：當攝入食物中脂肪、膽固醇含量增高時，腸道吸收增加，血脂濃度上公升，同時肝臟的合成受抑制；攝入減少時，肝臟合成將加速，故最終血脂濃度保持相對平衡。
②當肝臟代謝紊亂時:便不能正常地調節脂質代謝，此時若繼續進食高脂食物，必然導致血脂濃度持續增高。
二、脂蛋白
血脂是不溶於水的，在血液中它們必須和一類特殊的蛋白質相結合，形成溶於水的複合物，這種複合物就叫做脂蛋白。
（一）脂蛋白主要包括哪些？
應用超速離心的方法，可將血漿脂蛋白分為：
1、乳糜顆粒（cm2、極低密度脂蛋白（vldl）
3、低密度脂蛋白（ldl） 4、高密度脂蛋白（hdl）
（二）脂蛋白的大小（超速離心法）
（三）人血漿脂蛋白的分類和成分
（四）脂蛋白的臨床意義
乳糜微粒（cm）：正常人空腹12小時後血清中無cm；餐後以及某些病理狀態下血液中含有大量cm時，血液外觀渾濁。
極低密度脂蛋白（vldl）：在沒有cm存在的血清中，其tg的水平主要反映vldl的多少。
低密度脂蛋白（ldl）：ldl將膽固醇轉運到外周組織。
高密度脂蛋白（hdl）：hdl將膽固醇從外周組織（包括動脈粥樣硬化斑塊）轉運到肝臟進行再迴圈或以膽酸的形式排洩，此過程稱為膽固醇逆轉運。
（五）什麼是載脂蛋白？
與膽固醇和甘油三酯結合在一起的特殊蛋白質稱為載脂蛋白（apo）；以多種形式存在於各類脂蛋白中，目前已經發現的載脂蛋白有20餘種；乳糜微粒主要含apo b48，vldl和ldl主要含apo b100，hdl中的載脂蛋白以apo aⅰ為主。
第二節血脂異常的檢出
一、臨床上常規檢測的血脂專案
二、血脂檢查的重點物件
第三節血脂異常的診斷和分類
一、血脂異常在臨床上可分為4種型別
1、高膽固醇血症2、高甘油三酯血症
3、混合型血脂異常4、低高密度脂蛋白血症
二、血脂異常的診斷和分類標準（mmol/l）
第四節血脂異常患者的綜合危險評估
一、綜合危險
發生心血管病的危險性不僅取決於個體具有某一危險因素的嚴重程度，而且更取決於個體同時具有危險因素的數目。是危險因素的數目和嚴重程度共同決定了個體發生心血管病的危險程度，稱之為多重危險因素的綜合危險。
二、血脂異常危險分層方案
三、主要危險因素
血清膽固醇公升高 。
四、其它危險因素
1、高血壓（血壓≥140/90mmhg或接受降壓藥物**）
2、年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）
3、吸菸（≥1支/日）
4、低hdl-c（hdl-c＜1.04mmol/l）
5、肥胖（bmi≥28kg/m2）
6、早發缺血性心血管病家族史（一級親屬首次發病時男＜55歲，女＜65歲）
冠心病：① 急性冠狀動脈症候群（包括不穩定心絞痛和急性心肌梗死）；② 穩定性心絞痛；③ 陳舊性心肌梗死；④ 有客觀證據的心肌缺血；⑤ 冠狀動脈介入**及冠狀動脈旁路移植術後的患者。
冠心病等危症：① 缺血性腦卒中；② 周圍動脈疾病；③ 腹主動脈瘤和症狀性頸動脈病（如短暫性腦缺血）；④ 糖尿病。
五、代謝症候群
具備以下的三項或更多即可作出診斷：
腹部肥胖：腰圍男性＞90cm，女性＞85cm
血清甘油三酯：≥1.7mmol/l
血清hdl-c：＜1.04mmol/l
血壓：≥130/85mmhg
空腹血糖≥6.1mmol/l或糖負荷後2h血糖≥7.8mmol/l或有糖尿病史。
第五節血脂異常的**
一、血脂異常的**原則
1、最主要的目的是防治心血管病。
2、根據是否已有冠心病或冠心病等危症以及有無心血管病危險因素，結合血脂水平進行全面評價。
3、飲食**和改善生活方式是血脂異常**的基礎措施。無論是否進行藥物調脂**都必須堅持飲食控制和改善生活方式。
4、在決定採用藥物進行調脂**時，要全面了解患者患冠心病及伴隨的危險因素情況。在進行調脂**時，應將降低ldl-c作為首要目標。
5、應根據患者的危險度分層決定調脂**的措施和降低ldl-c的目標值。
二、血脂異常患者開始調脂**的tc和ldl-c值及其目標值
第六節**性生活方式改變（tlc）
一、**性生活方式改變的主要內容
1、減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。
2、選擇能降低ldl-c的食物（如植物甾醇、可溶性纖維）。
3、減輕體重。
4、增加有規律的體力活動。
5、採取針對其它心血管病危險因素的措施，如戒菸、限鹽、降低血壓等。
二、**性生活方式改變的基本要素
1、減少使ldl-c增加的營養素
⑴ 飽和脂肪酸＜總熱量的7%；
⑵ 膳食膽固醇＜200mg/日。
2、增加能降低ldl-c的膳食成分
⑴ 植物固醇：2g/日；
⑵ 可溶性纖維素：10-25g/日；
⑶ 總熱量：調節到能夠保持理想體重或能夠預防體重增加。
3、體力活動
包括足夠的中等強度鍛鍊，每天至少多消耗200kcal熱量。
三、其它
（一）植物固醇
植物固醇就是存在於植物中的類似於膽固醇的物質，化學結構與膽固醇很相似，但其作用與膽固醇截然不同。
植物固醇是植物中的一種活性成分，對人體健康有很多益處。植物固醇在腸道內可以與膽固醇競爭，減少膽固醇吸收，有效地降低血液中的總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇，而不影響血液中的高密度脂蛋白膽固醇。
所有植物性食物中都含有植物固醇，但含量較高的是植物油類、豆類、堅果類，雖說穀類、水果、蔬菜中植物固醇含量相對較低，但由於日常食用量較大，也提供了不少的植物固醇。
（二）脂肪酸
按照脂肪酸的飽和度可分為：①飽和脂肪酸；②不飽和脂肪酸（不飽和脂肪酸，多不飽和脂肪酸）。
按空間結構可分為：①順式脂肪酸；②反式脂肪酸
1、飽和脂肪酸：碳鏈不含雙鍵的脂肪酸。
2、不飽和脂肪酸
① 含1個雙鍵的脂肪酸為單不飽和脂肪酸；
② 含2個或以上雙鍵的脂肪酸為多不飽和脂肪酸。
③ ω-3和ω-6不飽和脂肪酸
從脂肪酸的甲基碳開始計算雙鍵在第三個碳原子上的稱ω-3不飽和脂肪酸，雙鍵在第六個碳原子上的稱ω-6不飽和脂肪酸。
ω-3不飽和脂肪酸：二十碳五烯酸（epa），二十二碳六烯酸（dha）。
ω-6不飽和脂肪酸：亞油酸， γ-亞麻酸，花生四烯酸。
3、脂肪酸的**
膳食中的飽和脂肪酸主要來自動物油脂和某些植物油（椰子油、棕櫚油和可可油）。
不飽和脂肪酸主要來自植物油和海產品，其中橄欖油、茶油、菜籽油、花生油等富含單不飽和脂肪酸，大豆油、芝麻油、玉公尺油、葵花籽油等富含多不飽和脂肪酸。
4、植物油中脂肪酸的含量
5、反式脂肪酸
⑴ 反式脂肪酸的結構
脂肪酸主要是由氫和碳原子組成的長鏈，根據其結構可以分為飽和脂肪酸和不飽和脂肪酸（單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸）。
不飽和脂肪酸根據碳鏈上氫原子的位置，又可分為兩種，如果氫原子都位於同一側，叫做「順式脂肪酸」，如果氫原子位於兩側，叫做 「反式脂肪酸」。
⑵ 反式脂肪酸的作用
食物中的不飽和脂肪酸主要是順式的，動物脂肪有一小部分是反式的。人們在用化學方法對油進行加工時，有時會通過氫化作用給多不飽和脂肪酸加上氫原子，新加入的氫原子位於兩側，變成了反式脂肪酸，這種人工化合物最典型的代表就是人造奶油或人造黃油。
反式脂肪酸比較穩定，便於儲存。反式脂肪酸的性質類似於飽和脂肪酸。
脂肪酸的結構發生改變，其性質也跟著起了變化。多不飽和脂肪酸可以降低人體血液中的膽固醇水平，但是當它們被氫化為反式脂肪酸後，作用卻恰恰相反，反式脂肪酸能公升高ldl-c，降低hdl-c，增加患冠心病的危險性。
⑶ 反式脂肪酸的**
反式脂肪酸在自然食品中含量很少，人們平時食用的含有反式脂肪酸的食品，基本上來自含有人造奶油的食品。
凡是含有氫化植物油的食品都可能含有反式脂肪酸，最常見的是烘烤食品（餅乾、麵包等）、沙拉醬，以及炸薯條、炸雞塊、洋蔥圈等快餐食品，還有西式糕點，巧克力派，咖啡伴侶，熱巧克力等。
血脂異常的飲食管理和營養治療
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