腎細胞癌是起源於腎實質泌尿小管上皮系統的惡性腫瘤，又稱腎腺癌，簡稱為腎癌，佔腎臟惡性腫瘤的80%～90%。包括起源於泌尿小管不同部位的各種腎細胞癌亞型，但不包括**於腎間質以及腎盂上皮系統的各種腫瘤。通過此課件的學習，使學員充分掌握腎癌的診斷和**方法。
一、流行病學及**學
腎癌約佔**惡性腫瘤的2%～3%，各國或各地區的發病率不同，發達國家發病率高於發展中國家。我國腎癌的發病率和死亡率均有上公升趨勢；男女比例約為2：1；城市地區高於農村地區，兩者最高相差43倍。
發病年齡可見於各年齡段，高發年齡50～70歲。
腎癌的**未明。其發病與遺傳、吸菸、肥胖、抗高血壓**等有關，不吸菸以及避免肥胖是預防發生腎癌的重要方法，遺傳性腎癌或家族性腎癌佔腎癌總數的4%。非遺傳因素引起的腎癌稱為散發性腎癌。
二、病理
（一）大體
絕大多數腎癌發生於一側腎臟，常為單個腫瘤，10%～20%為多發病灶，多發病灶病例常見於遺傳性腎癌以及乳頭狀腺腎細胞癌的患者。腫瘤多位於腎臟上下兩極，瘤體大小差異較大，直徑平均7cm，常有假包膜與周圍腎組織相隔。
（二）分類
2023年who對2023年的腎細胞癌病理組織學分類進行了修改，保留了原有腎透明細胞癌、乳頭狀腎細胞癌（ⅰ型和ⅱ型）、腎嫌色細胞癌及未分類腎細胞癌4個分型，將集合管癌進一步分為bellini集合管癌和髓樣癌，此外增加了多房囊性腎細胞癌、xp11易位性腎癌、神經母細胞瘤伴發的癌、黏液性管狀及梭形細胞癌分型。並將傳統分類中的顆粒細胞癌歸為高分級的透明細胞癌，對各亞型中的未分化癌成分在腫瘤組織中所佔比例進行描述。推薦採用2023年who腎細胞癌病理分類標準（推薦分級b）。
（三）組織學分級
以往最常用的是2023年fuhrman四級分類。2023年who推薦將fuhrman分級中的ⅰ、ⅱ級合併為一級即高分化、ⅲ級為中分化、ⅳ級為低分化或未分化。推薦採用將腎癌分為高分化、中分化、低分化（未分化）的分級標準（推薦分級b）。
（四）分期
推薦採用2023年ajcc的tnm分期和臨床分期（ctnm）（表1、表2）。
表1 2023年ajcc腎癌的tnm分期
表2 2023年ajcc腎癌臨床分期
三、臨床表現
既往經典血尿、腰痛、腹部腫塊「腎癌三聯徵」臨床出現率不到15%，這些患者診斷時往往已為晚期。無症狀腎癌的發現率逐年公升高，近10年國內文獻報道其比例為13.8%～48.
9%，平均33%，國外報道高達50%。10%～40%的患者出現副瘤症候群，表現為高血壓、貧血、體重減輕、惡病質、發熱、紅細胞增多症、肝功能異常、高鈣血症、高血糖、血沉增快、神經肌肉病變、澱粉樣變性、溢乳症、凝血機制異常等改變。30%為轉移性腎癌，可由於腫瘤轉移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症狀就診。
四、診斷
腎癌的臨床診斷主要依靠影像學檢查。實驗室檢查作為對患者術前一般狀況、肝腎功能以及預後判定的評價指標，確診則需依靠病理學檢查。
1. 推薦必須包括的實驗室檢查專案：尿素氮、肌酐、肝功能、全血細胞計數、血紅蛋白、血鈣、血糖、血沉、鹼性磷酸酶和乳酸脫氫酶。
2. 推薦必須包括的影像學檢查專案：腹部b超或彩色都卜勒超聲，胸部x線片、腹部ct平掃和增強掃瞄。腹部ct平掃和增強掃瞄及胸部x線片是術前臨床分期的主要依據。
3. 推薦參考選擇的影像學檢查專案：必要時可選用腹部平片；核素腎圖掃瞄或ivu；核素骨掃瞄；胸部ct掃瞄；頭部ct、mri掃瞄；腹部mri掃瞄等。
4. 不推薦的檢查專案：穿刺活檢和腎血管造影對腎癌的診斷價值有限(證據水平ⅲa)，一般不推薦選擇。
五、**
（一）侷限性腎癌的**
外科手術是侷限性腎癌首選**方法。行**性腎切除術時，不推薦加區域或擴大淋巴結清掃術（證據水平ⅱb，推薦分級a）。
1. **性腎切除手術：是目前唯一得到公認可能**腎癌的方法。
經典的**性腎切除範圍包括：腎周筋膜、腎周脂肪、患腎、同側腎上腺、腎門淋巴結及髂血管分叉以上輸尿管。現代觀點認為，如臨床分期為ⅰ或ⅱ期，腫瘤位於腎中、下部分，腫瘤＜8cm、術前ct顯示腎上腺正常，可以選擇保留同側腎上腺的**性腎切除術(證據水平ⅲa)。
但此種情況下如手術中發現同側腎上腺異常，應切除同側腎上腺。**性腎切除術可經開放性手術或腹腔鏡手術進行。開放性手術可選擇經腹或經腰部入路，沒有證據表明哪種手術入路更具優勢。
**性腎切除術的死亡率約為2%，區域性**率1%～2%。不推薦**性腎切除術前行腎動脈栓塞（推薦分級b）。
窗體頂端
a. 腎部分切除術
b.**性腎切除術
c. 腹腔鏡手術
d.腎動脈栓塞
窗體底端
正確答案：b
解析：經典的**性腎切除範圍包括：腎周筋膜、腎周脂肪、患腎、同側腎上腺、腎門淋巴結及髂血管分叉以上輸尿管。**性腎切除術的區域性**率只有1%～2%，是公認的可能**腎癌的方法
⒉ 腎部分切除術(nephron sparing surgery，nss)：推薦按各種適應證選擇實施nss（推薦分級b），其療效同**性腎切除術 (證據水平ⅲa)。nss腎實質切除範圍應距腫瘤邊緣0.
5～1.0cm (證據水平ⅲa)，不推薦選擇腫瘤剜除術**散發性腎癌。
（1）nss適應證：腎癌發生於解剖性或功能性的孤立腎，**性腎切除術將會導致腎功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立腎、對側腎功能不全或無功能者以及雙側腎癌等。
（2）nss相對適應證：腎癌對側腎存在某些良性疾病，如腎結石、慢性腎盂腎炎或其他可能導致腎功能惡化的疾病（如高血壓、糖尿病、腎動脈狹窄等）患者。nss適應證和相對適應證對腫瘤大小沒有具體限定。
（3）nss可選擇適應證：臨床分期t1a期（腫瘤≤4cm），腫瘤位於腎臟周邊，單發的無症狀腎癌，對側腎功能正常者可選擇實施nss（證據水平ⅱb）。
3. 腹腔鏡手術：手術方式包括腹腔鏡**性腎切除術和腹腔鏡腎部分切除術。
手術途徑分為經腹腔、腹膜後及手助腹腔鏡。切除範圍及標準同開放性手術。腹腔鏡手術適用於腫瘤侷限於腎包膜內，無周圍組織侵犯以及無淋巴轉移及靜脈瘤栓的侷限性腎癌患者，其療效與開放性手術相當 (證據水平ⅲa)。
4. 微創**：射頻消融、高強度聚焦超聲、冷凍消融**腎癌處於臨床研究階段，尚無循證醫學ⅰ～ⅲ級證據水平的研究結果，遠期療效尚不能確定，應嚴格按適應證慎重選擇，不推薦作為外科手術**的首選**方案。
如進行此類**需向患者說明。
5. 腎動脈栓塞：對於不能耐受手術**的患者可作為緩解症狀的一種姑息性**方法。
術前腎動脈栓塞可能對減少術**血、增加**性手術機會有益，但尚無循證醫學ⅰ～ⅲ級證據水平證明。腎動脈栓塞術可引起穿刺點血腫、栓塞後梗死症候群、急性肺梗死等併發症。不推薦術前常規應用。
6. 術後輔助**：侷限性腎癌手術後尚無標準輔助**方案。pt1a腎癌手術**5年生存率高達90%以上，手術後的放、化療不能降低轉移率，不推薦術後常規應用輔助性放、化療。
（二）區域性進展性腎癌的**
區域性進展性腎癌首選**方法為**性腎切除術，而對轉移的淋巴結或血管瘤栓需根據病變程度選擇是否切除。術後尚無標準**方案。對手術後有腫瘤殘留的患者，建議以免疫**或二氟脫氧胞苷（商品名gemcitabine，鍵擇）為主的化療或（和）放療。
1. 區域或擴大淋巴結清掃術：早期的研究主張做區域或擴大淋巴結清掃術，而最近的研究結果認為區域或擴大淋巴結清掃術對術後淋巴結陰性患者只對判定腫瘤分期有實際意義；而淋巴結陽性患者區域或擴大淋巴結清掃術只對少部分患者有益，由於多伴有遠處轉移，手術後需聯合免疫**或化療。
2. 下腔靜脈瘤栓的外科**：多數學者認為tnm分期、瘤栓長度、瘤栓是否浸潤腔靜脈壁與預後有直接關係。
建議對臨床分期為t3bn0m0的患者行下腔靜脈瘤栓取出術。不推薦對ct或mri掃瞄檢查提示有下腔靜脈壁受侵或伴淋巴結轉移或遠處轉移的患者行此手術。
3．術後輔助**：區域性進展性腎癌**性腎切除術後尚無標準輔助**方案。腎癌屬於對放射線不敏感的腫瘤，單純放療不能取得較好效果。
術前放療一般較少採用，對未能徹底切除乾淨的ⅲ期腎癌可選擇術中或術後放療。
（三）轉移性腎癌（臨床分期ⅳ期）的**
轉移性腎癌尚無標準**方案，應採用以內科為主的綜合**。外科手術主要為轉移性腎癌輔助性**手段，極少數患者可通過外科手術而**。
1. 手術**：切除腎臟原發灶可提高ifn-α或(和)il-2**轉移性腎癌的療效。
對**性腎切除術後出現的孤立性轉移瘤以及腎癌伴發孤立性轉移、行為狀態良好、低危險因素的患者可選擇外科手術**。對伴發轉移的患者，可視患者的身體狀況與腎臟手術同時進行或分期進行。對腎腫瘤引起嚴重血尿、疼痛等症狀的患者可選擇姑息性腎切除術、腎動脈栓塞以緩解症狀，提高生存質量。
轉移性腎癌手術死亡率為2%～11%。
肺炎的診斷和治療
講授內容 旁批肺炎球菌肺炎 概念 肺炎球菌肺炎是由肺炎鏈球菌引起的急性肺泡炎。佔院外感染性肺炎的首位，好發於壯年男性和冬春季節。常在機體抵抗力驟降時發病 典型表現為突然起病，惡寒高熱 胸痛。咳嗽和血痰，肺段或大葉呈炎性實變。近年輕症和不典型者較多見。和發病機制 肺炎球菌為革蘭陽性球菌，因成對或短鏈狀...
腎癌的中醫治療方法
編輯 袁希福三聯平衡 網 腎臟腫瘤發病率較低，佔各種腫瘤的1 以下，但腎臟一旦發現腫瘤，則大多數為惡性 約佔85 以腎癌和腎盂癌為常見，腎癌約80 發於腎實質，腎盂癌的20 發生腎盂的移行上皮，發病年齡多在40 60歲，男多於女3 1.歐美腎癌佔全部惡性腫瘤的1.9 3.4 單買 紐西蘭 挪威發病率...
奶牛難產的診斷和治療
在奶牛繁育改良中，母牛難產經常會發生。遇到難產母牛若缺乏必要的診斷和救護技術，就會造成母子雙亡，使養殖者遭受重大損失。因此對難產的母牛，必須細心檢查 對症施治，才能獲得好的 效果。一 母牛難產的診斷 1.診斷前的準備工作 對牛體 場地 檢查工具進行嚴格消毒。獸醫及助產人員要剪好指甲，防止損傷母牛產道...