【關鍵詞】 環狀混合痔**進展
痔是臨床常見病、多發病，據相關資料報道，痔的發病率佔人口總數的40%左右，佔**直腸疾病的構成比的87.25%，而環狀混合痔是肛腸科難治性疾病之一。 目前環狀混合痔的**手段多種多樣，近年來，臨床採用藥物內服、外用、傳統術式和近代改良術式等**方法取得了很大進展，現就混合痔的**進展綜述如下。
1 非手術**
非手術**在消除症狀方面療效良好，不損傷肛墊，適用於症狀體徵較輕的早期患者。保守**適合於ⅰ、ⅱ度的內痔，**同時注意飲食，改變生活習慣，保持大便通暢。
1.1 藥物內治：常用的有中醫辨證論治之湯藥，通過活血祛淤、清熱利濕解毒、補中益氣等方法以改善痔的症狀。
朱瑞剛等[1]用止痛如神丸（將《醫宗金鑒》中止痛如神湯加入地榆、槐公尺製成濃縮蜜丸）**痔病患者總有效率為96%。特別是對內痔便血、混合痔栓塞疼痛效果明顯。
徐偉等[2]以益氣解毒為法取補中益氣湯為主方加減（炙黃芪15 g，黨參15 g，白朮20 g，茯苓10 g，公升麻6 g柴胡6 g，陳皮6 g，當歸15 g，白芍20 g，黃連3 g，連翹10 g，澤瀉10 g，甘草6 g；出血加槐角12 g，地榆12 g，脫垂重用黃芪、黨參至30 g，疼痛加延胡索10 g，便秘加麻仁12 g）**老年混合痔，有效23例，顯效48例，總有效率94.6%。
賀向東等[3]採用痔炎靈濃縮液(黃芩、黃連、黃柏、白茅根等)**混合痔感染出血者738例，顯效608例，好轉65例，有效率91.19%。
劉兵等[4]以由仙鶴草、地榆炭、槐花、大黃、丹皮、五倍子、血竭等組成的十味化痔丸**痔瘡108例，對照組92例，口服槐角丸（河南禹州市製藥集團生產），**組合並出血、疼痛、墜脹、便秘症狀的緩解效果優於對照組，有明顯差異(p<0.01)。甄誠[5]採用內服消痔靈（地榆、黃柏、桃仁、紅花等，濟南市中醫院製劑室製備）**痔80例，總有效率95%。
1.2 藥物外治：藥物外治包括外敷、薰洗、坐浴、栓劑、枯痔法及注射法等方法，這些方法簡便易行，臨床療效良好。
崔紅[6]用苦參湯（苦參、菊花各60 g，蛇床子、金銀花各30 g，白芷、黃柏、地膚子各15 g，大菖蒲9 g。以上藥加水約3500 ml，水煎約半小時。）薰洗**混合痔嵌頓痊癒41例，好轉9例，有效率100%。
鄒波[7]用痔寧湯（盲腸草30 g、翻白草30 g、馬鞭草30 g、五倍子30 g、地榆30 g、槐公尺20 g、黃連10 g銀花20 g、劉寄奴20 g、當歸20 g、白芷20 g、荊芥20 g、樟腦10 g等）薰浴**痔瘡124例，**率為98.38%,總有效率100%。
陳瑜等[8]用中藥（中藥方：五倍子50 g、黃連30 g、黃芩30 g、黃柏30 g、大黃30 g、苦參30 g、乳香30 g、沒藥30 g、明礬15 g）薰洗坐浴外敷**嵌頓混合痔，**率為64.5%，總有效率為90.
3%。郭正東等[9]為了觀察痔安散薰洗**對痔水腫、疼痛的**效果，按不同病種分兩組，**組218例採用痔安散薰洗**，對照組148例採用馬應龍痔瘡膏塗擦。結果表明，各病種**組效果均優於對照組(p<0. 01)。
說明痔安散薰洗法具有熱療和藥療雙重療效。通過促進區域性血迴圈、消炎，而達到消除水腫縮小痔核、緩解疼痛的作用，並有助於肛墊支援組織和**括約肌功能恢復。
韓麗君等[10]採用複方痔康栓**混合痔出血、疼痛、墜脹80例，有效率98.75%。與用洗必泰痔瘡栓劑**上述50例進行對照觀察，其療效明顯高於對照組(p<0.
01)，說明該藥有良好的抗炎、消腫、止血、鎮痛作用。
1.3 注射**：近年來，由於人們對於痔的**病理的深入研究 ，大多數學者傾向於「襯墊下移學說」。
自70年代後，由於新的壞死注射液和硬化萎縮劑的問世,為推動痔的注射**做出了積極貢獻。目前臨床運用較多是硬化劑注射**，要是將硬化劑注射於痔核，使組織產生無菌性炎症反應，然後逐漸纖維化。
廖明等[11]採用芍倍注射液**內痔混合痔106例，一次**率達97%，1周便血及脫出消失率均為100%，1周痔核完全萎縮率達98%，療程3～8 d，平均4.5 d。
李常恩等[12]採用保護齒線外剝內扎術加1∶1消痔靈注射**混合痔與單純外剝內扎術對比，結果無顯著差異（p&0.05）。**組術後大出血發生率、**下墜感及肛管狹窄發生率和**潮濕感發生率均低於對照組（p<0.
01）。
李建林[13]採用自製硬化劑（主要有明礬、黃連素、苯甲醇等藥物組成）注射**各期內痔、混合痔患者586例，基本痊癒438例，總有效率為99.5%。認為明礬注射後對區域性組織有較強的致炎作用，有利於消除擴張後痔血管中的淤血、出血狀態，並能在痔核內形成異物膠原纖維，使翻脫內痔固定。
黃連素有抗菌消炎防感染作用。認為本製劑安全可靠，一般不會發生肌肉壞死、黏膜潰瘍以及直腸肛管狹窄，但對嵌頓痔、並發炎性外痔者不宜注射。
2 手術**
痔的手術**主要針對症狀明顯的ⅲ、ⅳ度脫垂性內痔和混合痔。痔的手術方式主要有開放式、閉合式、pph術式及保留齒線區術式。傳統常用的手術方法主要有外剝內扎術即millian morgan法[14]和痔環切術,其實質是將增大脫垂的內痔在解剖學上予以切除。
近年來，痔手術在方法上以過去的盡可能徹底地在解剖學上將痔切除，改為通過手術將脫垂的肛墊復位，並在手術的過程中盡可能保留肛墊的結構，已達到術後不影響或盡可能少地影響精細控便能力的目的[15,16]。現將近年來手術**混合痔的研究進展簡介如下。
2.1 外剝內扎術（millian morgan術）及其改良術：外剝內扎術是目前臨床上最常用的術式，其療效好，**率低。
但其存在術後疼痛劇烈且時間長，傷口易水腫，創面癒合慢的缺點，如操作不當，切除的組織過多，術後可伴有一定程度的**失禁或肛管狹窄[17]。
湯進友[18]按內痔痔核的自然分隔為分段依據，採用分段外剝內扎術**環狀混合痔58例，結果全部臨床**(症狀消失，痔核脫落，創面癒合)。創面癒合時間為9～36 d，平均25 d，隨訪1～3年，無一例有後遺症發生。同時作者認為該術式優於內痔環切術、分段切除縫合術，對組織損傷小，不損傷**結構支架，有效地防止了**直腸黏膜脫垂的發生和狹窄及排便不暢的後遺症。
劉瓊[19]採用改良外剝內扎術**環狀混合痔與傳統的外剝內扎術對照觀察肛外觀殘留外痔組織、**不平、黏膜外翻等後遺症以及術後水腫、疼痛、大小便困難等併發症等指標，結果在療效、療程、併發症和後遺症等方面有顯著性差異。
池景泉等[20]回顧性分析 780例一次性分段結紮切除**環狀混合痔，全部病例經3～10年隨訪，**率為99.4%，近遠期效果良好。認為一次性分段結紮切除**環狀混合痔，解決了直腸黏膜外翻、**狹窄及感覺性大便失禁等問題 ，且手術一次性完成，避免採用2～3次分期手術結紮或pph術，縮短了**週期和病程，減輕了患者的痛苦和經濟負擔。
馮輝等[21]採用改良分段外剝內扎術**環狀混合痔29例，採用先選擇截石位3、7、11點較大的母痔核行外剝內扎予以切除,然後再用橫切橫縫外剝內扎切除各子痔，各結紮點上下交錯，呈鋸齒形，以防**狹窄的方法。結果術後**感染、**狹窄等併發症發生率明顯低於傳統外剝內扎術對照組。
楊關根等[22]採用改良milligan morgan術**環狀痔，其方法是選擇**左位、右前位、右後位母痔區作梭形切口，分別於3個母痔區切口之間**作一弧形切口，剝離外痔並潛行剝離肥大肛墊至齒狀線上0.1 cm，盡可能保留多的肛管**，切除多餘的**及肥大肛墊組織，修剪皮瓣後與直腸黏膜以可吸收線間斷縫合。觀察結果表明，改良術與傳統術式相比，**動力學方面兩組間差別無統計學意義，改良術式組的**部肌肉、神經損傷情況，疼痛評分，**水腫、狹窄、暫時性失禁等併發症發生率均明顯優於對照組。
王海兵[23]採用混合痔外剝內扎保留齒線術(改良外剝內扎術)**環狀混合痔患者30例，首先採取內痔高位結紮懸吊，使下移的肛墊恢復上移1～2 cm，結果**組**28例(93.30%)，而對照組採用混合痔外剝內扎術，**25例(83.30%),2組舒適程度評分比較有顯著性差異。
2.2 保留齒線術： 現代研究證明齒線區具有重要的生理功能，對維持正常排便活動有重要意義。
該區神經分布豐富，是**反射中重要的感受裝置。混合痔手術中保留齒線可有效地避免術後排便失禁、黏膜外翻及**畸形等後遺症的發生。
盧燦省等採用保留齒線分段縫扎術**環狀混合痔30例，對照組採用傳統外剝內扎術**。結果：**組平均癒合時間為21d，對照組為27d；**組肛緣水腫及癒合後遺留皮贅發生率為3.
33%，對照組為26.7%；**組肛管靜息壓為(5.90±1.
47)kpa，對照組為(3.50±0.95)kpa；**組肛管收縮壓為(13.
46±3.19)kpa，對照組為(8.86±2.
52)kpa。兩組各方面指標均有顯著差異(p<0.05或0.
01)，**組明顯優於對照組。認為保留齒線分段縫扎術**環狀混合痔能有效縮短療程，減少術後後遺症的發生，減輕患者痛苦。
魯兵等[25]採用保留齒狀線外痔分段切除、內痔消痔靈注射術的方法**結締組織型混合痔174例，術後3月患者滿意率為86.8%，對初學的有效率為89.5%，脫出的有效率為86%，認為採用該方法在對外痔切除過程中充分減少創面、保留肛管上皮，採用切除縫合，縮短創面癒合時間，減少創面刺激，術後疼痛減輕、排尿障礙減少，保留肛墊和齒狀線區不損傷排便反射，**的完整性得到保留，最大限度減少併發症的出現。
郭修田等[26]將72例環狀混合痔患者隨機分為2組：保留齒線懸吊術組(即**組36例)和外剝內扎法組(即對照組36例)。結果**組**率(88.
89%)與對照組(83.33%)相比無顯著性差異，但保留齒線懸吊術可明顯縮短術後傷口癒合時間，兩組比較有顯著性差異。並且通過測定肛管直腸壓力，顯示兩組手術均較安全。
2.3 保留肛墊術：2023年thomson根據其研究結果首次提出肛墊學說，即傳統觀念認為的肛墊實際上是肛管部位正常的解剖結構，其實質並非以前認為的是由於各種原因引起的區域性靜脈曲張形成的病理性靜脈團，而是由特殊的動靜脈交通構成的血管團，雖然外觀上與靜脈相似，但其血管壁內沒有肌層，因此不同於靜脈，該血管團具有血管海綿體樣的作用，對精細控便具有重要意義。
基於上述認識，近年來混合痔手術中對肛墊的保護越來越受到肛腸科醫生的重視。
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