中國骨與關節外科2014-03-23發表評論分享
手術的微創化、功能化和智慧型化是現代外科技術的標誌，也是未來外科技術的發展方向。微創脊柱外科技術（minimally invasive surgery of spine，miss）是將傳統脊柱手術與微創技術完美結合，以期達到減少手術對患者的創傷、減輕患者術後的傷痛不適，縮短臥床和住院時間，加速患者術後功能的**，並努力保持脊柱正常解剖結構的完整性。近十年來，微創腰椎外科技術的不斷進步與發展，充分體現了現代微創脊柱外科技術的進步與發展。
1 微創腰椎減壓
1.1後外側椎間孔鏡下微創椎間盤切除術
經皮椎間盤切除減壓**腰椎間盤突出症經歷了近20 餘年的發展歷史。在craig側後路經皮腰椎間盤穿刺活檢途徑的基礎上，hijilkata和onik 等先後報道側後路經皮腰椎間盤手動和自動切除術，kambin等報道了內鏡輔助下的腰椎間盤切吸術，隨後forst和schreiber 等又分別報道了內窺鏡直視下的腰椎間盤切除減壓術。
隨著微創脊柱內窺鏡和手術器械的不斷改進和發展，以及先進手術裝置如雷射、射頻和導航的臨床應用，使經皮椎間孔鏡技術發生了革命性改變。
從早期的後外側經皮腰椎間盤盲切，發展到當今內鏡輔助下的切吸、從過去單純經kambin安全三角區進入椎間盤內行間接的椎間盤減壓yess 技術，發展到當今能直接經椎間孔進入椎管內行直接神經根鬆解和減壓tessys 技術、從過去只能做單純的包容性腰椎間盤突出，發展到能完成各種型別的腰椎間盤突出和脫出的直接手術摘除，以及椎間孔狹窄的經皮椎間孔擴大成形術，該手術己成為當今最具發展潛力和最微創的脊柱內窺鏡技術。
現正努力探索經皮椎間孔鏡下的腰椎融合、髓核置換和幹細胞移植等手術。該手術己成為當今最具發展潛力和最微創的脊柱內鏡技術。經皮椎間孔鏡下腰椎間盤切除術是經後外側入路，通過椎間孔「安全三角工作區」進入椎間盤。
該區位於纖維環的後外側，可允許器械安全通過而不至於損傷出行神經根（exiting nerve root）。後外側經皮椎間孔鏡下微創椎間盤切除術局麻下操作，這樣手術者可以在置入工作通道時獲得患者的直接反饋以避免損傷神經根。
儘管該手術的優勢顯著，如極少的出血、微小手術創傷與瘢痕，但仍存在一些缺陷。如：①患者髂嵴位置較高，患者的椎間隙已塌陷，或伴有脊柱畸形時就很難找準通道的精確置入點。
而且當椎間盤碎片已經游離，則手術操作難度顯著增高。②對於疼痛敏感患者，局麻有時會帶來劇烈疼痛和恐懼，對於需要全麻或深度鎮靜的患者，神經根損傷的風險也明顯增高。
③經皮椎間孔鏡下的手術使外科醫師視覺侷限於內鏡攝像頭的狹小視野，而且鏡頭又常被血液、水霧阻擋。為保證手術的安全，醫生們又必須在x線透視下操作，從而承受大量x射線的照射。
針對內鏡下對醫師與患者所造成的手術風險，最有意義的進展是影像導航技術的臨床應用。影像導航通過術前和術中某一患者的個體資料進行解剖定位、顯示器械軌跡和位置，從而增強外科醫生控制器械、企及特殊解剖結構的能力。我們推測未來經皮椎間孔下微創椎間盤切除術將演變為影像導航下後外側椎間盤融合技術。
1.2 微創通道下顯微椎間盤髓核摘除術
通過微創通道下進行顯微椎間盤髓核摘除術是目前**椎間盤突出症最常應用的微創脊柱外科技術。這套系統由foley 和smith發明，由一系列同心擴張套管和不同長度的薄壁管狀工作通道組成。
經典工作通道的直徑為18 mm，手術通常是在工作通道下採用顯微鏡下（microsurgery）或內鏡下（microendoscopic）完成。
最近一些研究比較了微創椎間盤髓核摘除術和傳統的開放手術，結果表明微創手術中組織損傷小，神經干擾輕，失血少，術後疼痛症狀輕，住院時間短，恢復和返回工作崗位快。
對於傳統開放顯微椎間盤髓核摘除術和微創通道下顯微椎間盤髓核摘除術的隨機對照研究顯示，微創通道下手術安全有效。特定部位的病理改變決定工作通道的安放位置。
微創腰椎減壓術可以對**椎管，側隱窩和椎間孔區域進行充分減壓。此外還可以對椎間孔外的椎間盤組織進行切除。對不同區域進行減壓之前需要計畫手術路徑。
對於椎間孔外神經減壓可以將工作通道安放在橫突間的橫突間膜上，首先確定橫突間膜並開啟以顯露出行根，一旦出行根被確定便可在神經根的深部找到突出的椎間盤組織。
由foley 和smith 所開發椎間盤鏡（med）新技術是微創顯微外科技術與內鏡技術完美結合。med手術類似於開放的顯微鏡下椎間盤切除術，可以用於椎板切除減壓和椎間孔切開術以及椎間盤突出手術。
med操作容易、適應徵較廣和功能多樣使外科醫生更容易從傳統手術轉換到內鏡手術。雖然內鏡下的視覺化操作，不但使手術視野清晰放大，而且手術操作方便有效，但它只能提供二維的影象，且經常被出血和顯示不清妨礙，這點上還不及顯微鏡下椎間盤切除術。內鏡成像和內鏡影象融合技術的進步可以幫助改善這一問題。
1.3 微創單側入路行雙側腰椎管減壓
微創腰椎減壓的乙個重要原則是保留多裂肌在棘突上的腱性止點。在傳統的全椎板切除術中，棘突被切除，多裂肌被牽向兩側。在關閉傷口時，多裂肌的起點不可能被修復到棘突上。
然而，採用半椎板切除技術，通過工作通道可以在單側進行徹底的椎管減壓。
將工作通道向背側傾斜可以看到棘突的下面和對側椎板，將硬膜囊輕輕下壓，切除黃韌帶和對側上關節突，從而完成雙側減壓。上位腰椎的解剖結構與下位腰椎不同。多項研究對微創後路腰椎減壓的安全性和有效性進行了評估。
在yagi 等的一項前瞻性研究中，將41 例腰椎管狹窄症患者隨機分為兩組，一組（20 例）進行微創顯微內鏡減壓，另一組（21 例）採用傳統椎板切除減壓，平均隨訪18 個月。
與傳統椎板切除減壓組相比，微創減壓組的平均住院時間短，失血量少，血液中肌酸磷酸激酶的肌肉同工酶水平低，術後1 年腰痛vas評分低，恢復更快。castro 等採用18 mm的工作管道對55 例腰椎管狹窄的患者進行顯微內鏡下椎管減壓術。
通過平均4 年的隨訪，72%的患者獲得優良的效果，68%的患者主觀滿意度為優。odi 評分平均降低30.23，腿痛的vas 評分平均降低6.
02。對於退變性腰椎滑脫患者，不進行融合的微創腰椎管減壓術也許是一種行之有效的方法。
pao 等對13 例腰椎管狹窄同時合併ⅰ度腰椎滑脫的患者僅進行微創腰椎管減壓。術後所有患者臨床效果良好，並未出現滑脫程度加重。sasai 等採用單側入路雙側減壓技術**了23 例退變性腰椎滑脫和25例退變性腰椎管狹窄患者。
經過兩年的隨訪，雖然退變性腰椎滑脫組的神經源性間歇性跛行評分結果和odi評分稍差，然而總體來講，兩組上述兩種評分結果相似。在23 例退變性腰椎滑脫患者中，有3 例患者術後滑脫程度加重≥5%。
kleeman 等應用保留棘突和棘間韌帶的減壓技術**15 例合併退變性腰椎滑脫的腰椎管狹窄患者，平均滑移6.7 mm。經過平均4 年的隨訪，2 例患者滑脫程度和症狀加重，12例患者獲得良好或極好的臨床效果。
2 微創腰椎融合術
2.1 腹腔鏡下腰椎前路融合術
自1991 年obenchain 首次報道腹腔鏡下經腹腔入路行腰椎前路融合，在腹腔鏡下行腰椎前路融合術逐漸開展起來，隨著金屬cage 的出現，前路腰椎椎間融合變得越來越普及。
腹腔鏡下腰椎前路融合術（alif）的優點：①可以避免後路對椎旁肌肉剝離與牽拉，不需要切除椎板和關節突，無需進入椎管，可避免硬膜外靜脈叢出血和瘢痕形成；②避免發生牽拉神經組織所引起神經損傷；
③從前方切除椎間盤更完全，能夠植入更大的椎間融合器，恢復椎間隙高度，間接達到椎管和椎間孔減壓。腹腔鏡下alif適應於有症狀的退變性椎間盤疾病或伴有椎間孔狹窄、ⅰ~ⅱ度椎體滑脫後路術後需要前路融合、腰椎間融合術後假關節形成、椎間隙感染引流術、後路手術失敗的補救處理。
雖然，通過腹腔鏡技術進行alif 可有效減少對組織的損傷，但經腹腔的alif 手術，需建立氣腹,腹部充氣並調整體位為頭低腳高位時會導致通氣困難和氣栓發生。
此外，前路腰椎椎間融合術併發症還包括腹外疝、腹部臟器損傷、大血管的損傷、動靜脈的栓塞、醫源性椎管內神經損傷、逆行**以及器械的斷裂等。腰椎融合術後逆行**的問題越來越引起人們的重視。
這是由於在操作中損傷了位於下腰椎前方的支配下腹部的神經叢所致。regan 等報道215 例腹腔鏡下的下腰椎間bak融合手術中，逆行**的發病率為5.1%。
美國fda評價腹腔鏡下植入椎間融合器的報告中，高達16.2%的男性手術患者併發逆行**，上述併發症的發生率顯著高於傳統的開放手術。
近年來應用球囊擴張後腹膜行腹腔鏡alif 手術，用球囊擴張後腹膜比吹入co2擴張腹膜後腔更有利於吸血液和灌洗，而且消除了co2對血液動力學和代謝的影響，便於手術器械操作，可放置較大的融合器；減少術中失血量。
2.2 腰椎前路小切口（alif）
mayer 首次報道先後路椎弓根螺釘固定，1~2 週後再行前路微小切口植骨融合**腰椎退變性疾病伴不穩、椎體滑脫及腰椎術後症候群。隨著外科醫生經驗豐富及器械的發展，手術切口進一步縮小，微創小切口腹膜**路alif 技術日趨成熟。
aunoble等報道應用synframe 撐開系統對l5 椎體滑脫患者行alif+前路鈦板固定，結果顯示：患者滿意度90%；術後2 年椎間融合率達95%，沒有出現傳統手術併發症。
saraph 等對小切口和傳統腹膜**路alif 進行比較分析，結果顯示：平均隨訪5.5 年，前者失血量明顯減少，手術時間縮短，臨床症狀得到改善，兩者融合率和併發症沒有明顯差異。
chung 和escobar 等對腹腔鏡下和小切口alif 隨訪研究顯示：患者平均住院時間、失血量、融合率、疼痛程度、殘疾指數及患者滿意度均無顯著性差異，但腹腔鏡下alif手術時間較長，技術難以掌握，需要較長的學習曲線。
zdeblick 等報道腹腔鏡行l4/5椎間融合，併發症發生率為20%，而小切口入路併發症為4%。此外，他們還發現腹腔鏡入路有16%患者存在暴露不足。kaiser 等報道腹腔鏡入路通道與小切口相比，逆行性精射併發症明顯增高。
因此，近年來，腰椎微創前路小切口alif手術逐漸代替腹腔鏡下alif手術。
治療腰椎間盤突出症的秘方
腰椎間盤突出症 知識 中醫學典籍中無腰椎間盤突出症之名，根據該病的臨床表現，可歸於 腰痛 腰腿痛 痺症 等範疇。腰間盤相當於乙個微動關節，是由透明軟骨板 纖維環和髓核組成，分布在腰椎骨間。腰椎間盤退行性改變或外傷所致纖維環破裂，髓核從破裂處脫出，壓迫腰椎神經，而出現腰腿放射性疼痛，所以醫學界認為腰間...
腰椎間盤突出症的護理體會
腰椎間盤突出症是由於腰椎間盤變性，纖維環破裂，髓核突出刺激或壓迫神經根 馬尾神經所表現出來的一系列臨床症狀和體徵，俗稱 腰突症 是臨床的常見病和引起腰腿痛最主要的原因，常給患者的生活和工作帶來諸多痛苦，甚至造成殘疾，喪失勞動能力。腰椎間盤突出症是腰腿痛的主要原因，為骨科臨床最為多見的疾患之一，佔骨科...
腰椎間盤突出症中醫診療規範
定義 因腰椎間盤變性 纖維環破裂 髓核突出壓迫或刺激神經根 馬尾神經，而引起以腰腿痛為主要表現的疾病，中醫稱為偏痺 腰腿痛。常見於l4 5及l5 s1間隙。一 傳統醫學 中醫學認為 氣血 經絡與臟腑功能的失調和腰痛的發生有密切 的關係，引發本病的原因，l是外傷 2是勞損 3是腎氣不足 精氣衰微 筋脈...