等級醫院評審科室26個檔案盒內容條目
1、《科室簡介》1）科室簡介2）科室執行構架3）科室醫護人員基本情況4）科室基本專家簡介及專家門診時間5）科室基本人員的流動情況記錄6）科室開展的繼續教育專案登記表7）科室開展的社會公益活動登記表8)科室獲得的榮譽和獎勵。
2、《醫護人員執業登記表》1）目錄2）醫院下發的相關檔案3）執業醫師檔案登記表4）執業**檔案登記表5）醫護人員資格證與執業影印件6）特殊上崗證大型裝置崗位資質證。
3、《培訓考核記錄檔案》1）目錄2）醫院下發的相關檔案3）法律法規培訓記錄及考核4）三基培訓記錄及考核表課件/試卷、簽到、成績5）業務培訓記錄與考核表6）職能部門的監管記錄7）科室的持續改進記錄。
4、《臨床討論記錄檔案》
1)《術前討論記錄檔案》（1）目錄（2）醫院下發的相關檔案（3）術前討論記錄本。
2）《疑難危重病討論記錄檔案》及《住院超過30天患者科室討論記錄》（1）目錄（2）醫院下發的各檔案（3）疑難危重病例討論記錄本（4）住院超過30天患者上報記錄
3）《死亡討論記錄檔案》（1）目錄（2）醫院下發的相關檔案（3）死亡討論記錄本（4）職能部門的監管記錄（5）科室的持續改進記錄。
5、《會診記錄檔案》
1）《院外會診記錄檔案》（1）醫院下發的相關檔案（2）院外專家來院記錄a、來院會診記錄表b、會診記錄本（3）職能部門監管記錄（4）科室持續改進記錄（5）會診登記本。
2）《院內多學科綜合診療會診記錄檔案》（同一時間三個專科同時會診）（1）會診小結（2）職能部門監管記錄（3）科室持續改進記錄。
6、《醫療質量安全管理及持續改進記錄檔案》1）目錄2）醫院下發的各種檔案3）醫療質量與安全管理小組的組**員及分工4）科室、質控小組及醫護人員的工作制度、崗位職責、工作計畫和工作總結5）科主任質控手冊6）質控小組的工作會議記錄7）職能部門的結果記錄8）科室的持續改進記錄。
7、《醫療技術准入管理記錄》1）目錄2）醫院下發的各種檔案3）二類以上技術准入申請書及批准檔案4）科室的
一、二、三類技術目錄5）職能部門的監管記錄6）科室的持續改進記錄。
8、《科室各級醫生醫療授權檔案》1）目錄2）醫院下發的相關檔案3）各級醫生醫療授權表4）各級醫生處方授權表5）各級醫生手術授權表6)各級醫生操作授權表7）一類醫療技術授權檔案8）各級醫生的能力評價及醫療、處方、手術、操作在授權表9)職能部門的監管記錄10）科室的持續改進記錄。
9、《醫療技術及風險管理檔案》1）目錄2）醫院下發的相關檔案3）緊急情況下人員替代方案4）科室高風險診療專案目錄與管理流程5）科室高風險患者管理記錄本6）科室的持續改進記錄7）醫療技術管理報表（月報與年報）
10、《交**管理檔案》1）目錄2）醫院下發的相關檔案3）科室**記錄本4）****記錄本5）職能部門監管記錄6）科室的持續改進記錄。
11、《科研管理記錄檔案》
1）目錄
2）醫院下發的相關檔案
3）可持續性的科研發展
4）主管醫生變更交接記錄登記本（1）科室有明確的科研研究方向（2）有合理的科研人才培養計畫（3）各項在科研專案中期評估表（4）科研成果轉化為臨床醫學應用的案例及效益評估（）科室人才培養記錄（6）科室主要學術或社會兼職記錄
5）近3年各級科研立項登記表
6）近3年獲得科研專案登記表
7）近3年發表醫學**登記表
8）科教科對科室的督查記錄
9）科室的持續改進記錄。
12、《臨床教學管理檔案》1）目錄2）醫院下發的相關檔案3）臨床教學管理制度4）科室臨床教學計畫、培訓、要求、考核實習生講座、教學總結。
13、《藥品管理記錄檔案》
1)目錄
2）醫院下發的相關檔案
3）抗生素的管理記錄（1）科室抗菌藥物臨床應用管理小組名單及職責（2）科室抗菌藥物臨床應用管理制度（3）科室抗菌藥物臨床應用管理培訓記錄（4）科室抗菌藥物臨床應用管理小組活動記錄（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄a、使用量排名前三位的抗菌藥物品種b、每月住院患者抗菌藥物使用率c、抗菌藥物使用強度。（6）處方和醫囑點評制度執行表
4）基礎藥物的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進措施
5）毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況
6）高危藥品、醫療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄
7）職能部門的監管記錄
8）科室的持續改進記錄
14、《單病種質量控制和臨床路徑管理記錄檔案》
1）單病種質量控制管理記錄（1）目錄（2）醫院下發的相關檔案（3）單病種質量控制實施小組及分工表（4）單病種質量控制的相關制度與工作流程（5）單病種質量資訊登記表（6）職能部門的監管記錄（7）科室的持續改進記錄
2）臨床路徑管理記錄（1）目錄（2）醫院下發的相關檔案（3）臨床路徑小組成員及分工表（4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文字（5）進入臨床路徑患者的知情同意相關制度與程式（6）變異和退出原因分析記錄（7）臨床路徑定期評估記錄（8）臨床路徑檢測指標彙總表（9）職能部門的監管記錄（10）科室的持續改進記錄（11）臨床路徑患者的入組率和入組完成率
15、《感染管理記錄檔案》1）目錄2）醫院下發的各種檔案3）醫院院內感染的培訓考核記錄4）消毒劑使用登記本5）消毒物品及紫外線使用登記本6）醫院常規消毒登記本7）醫院醫療廢物管理登記本8）多重耐藥菌管理資料9）手衛生專案推進管理資料10）圍術期預防用藥管理資料（手術科室）11）手術部位個人預防控制資料（手術科室）12）三個重點部位（導管血液感染、呼吸機相關肺炎、導尿管相關感染）預防控制資料13）科室特色管理資料14）職能部門的監管記錄15）科室的持續改進資料。
16、《傳染病管理檔案》1）目錄2）醫院下發的相關檔案3）傳染病記錄本、無漏報。
17、《危急值管理檔案》1）目錄2）醫院下發的相關檔案3）科室「危急值」相關知識及處置流程的培訓記錄4）科室常見的「危急值」表5）科室危急值登記本6）職能部門的監管記錄7）科室的持續質量管理記錄。
18、《非計畫再次手術與非計畫重返住院檔案》1)目錄2）醫院下發的相關檔案3）非計畫重返住院患者登記本4）科室對非計畫再次手術和非計畫重返住院患者的原因分析討論記錄6）職能部門的監管記錄7）科室的持續改進記錄。
19、《醫療安全、不良事件記錄檔案》
1）目錄
2）醫院下發的相關檔案
3）科室投訴管理
4）高風險患者分析：（1）低收入階層的患者（2）孤寡老人或有子女而家庭不和睦者（3）在與醫務人員接觸中已有不滿情緒者（4）預計手術等**效果不佳者（5）本人對**期望值過高者（6）對交代病情重表示難以理解者（7）有發生糾紛傾向的患者（8）有發生徵兆或已發生院內感染者（9）高風險手術患者（10）病情複雜、各種資訊表明可能發生糾紛者（11）需要使用貴重自費藥品或材料者（12）由於交通事故有可能推諉責任者（13）特殊身份的患者
5）《醫療差錯、糾紛、投訴、醫療事故記錄檔案》（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結果、報告人（2）事件記錄人：a、事件經過b、科室分析討論意見c、醫院組織的安全分析記錄d、處理結果、改進措施
6）《院內感染事件、藥物不良反應、醫療器械不良反應記錄檔案》（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結果、報告人（2）事件記錄a、事件經過b、科室分析討論意見c、醫院組織的安全分析記錄d、處理結果e、管理措施
7）職能部門監管記錄
8）科室的持續改進記錄。
20、《出院指導和隨訪登記本及資料》1）目錄2）醫院下發的相關檔案3）出院指導和隨訪登記本及資料4）出院便民服務措施、流程5）職能部門的監管記錄6）出院複診患者、慢性病患者中長期預約登記本7）每月出院病人滿意度調查統計表8)科室的持續改進記錄。
21、《患者健康教育記錄檔案》1）目錄2）醫院下發的相關檔案3）住院期間開展的健康教育記錄4）出院後開展的健康教育記錄5）科室提供給患者的健康教育資料6）職能部門的監管記錄7）科室的持續改進記錄。
22、《會議記錄檔案》1）目錄2）中層會議記錄本3）科委會記錄本4）職能部門的監管記錄4）科室重點事件討論記錄本5）科室的持續改進記錄。
23、《臨床診療指南及操作規範檔案》1）目錄2）指南和操作規範。
24、《統計指標》1）科室各類醫療統計報表2）報表分析記錄。
25、《醫療服務行為、醫德醫風》1）衛生行政部門及醫院下發的規範醫療服務行為的檔案2）科室優質醫療服務專案
26、《其他檔案》如各種搶救、防護、停電等處置預案（根據各科室部門制定）如：科室獨有的檔案。
醫院等級評審檔案盒內容
一 科室管理 1.目錄 2.科室簡介 3.科室組織架構 4.科室醫護人員基本情況登記表 科室人員的流動情況記錄在備註欄 5.專科發展規劃 與醫院中長期發展規劃一致 6.科室專家簡介及專家門診時間 7.工作計畫及年終總結 8.科室獲得的榮譽和獎勵 二 依法執業 1.目錄 2.法律法規彙編 培訓記錄及考...
醫院等級評審目錄
資料目錄 條款 1.2.3.1 000000將推進規範診療 臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫療質量持續改進的重點專案。一 條款目錄 c 級材料 1.根據 臨床路徑管理指導原則 試行 遵循循證醫學原則，結合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。2.根據本細則的單病種質量指標，結合本院實際，...
醫院等級評審目錄23
資料目錄 條款 2.3.2.1 落實首診負責制，與基層醫療機構建立急診 急救轉接服務制度。一 條款目錄 c 級材料 1.有首診負責制度，醫務人員能熟知並執行。2.急診患者 留觀患者 搶救患者均有完整的符合規範的急診病歷，記錄急診救治的全過程。3.有急診病歷質量評價的記錄，評價結果納入醫師 個人的技能...