**醫院評審科室自評工作總結
骨一科天津市寶坻區人民醫院於2023年1月18日啟動了**醫院評審工作，對骨一科既是乙個嚴峻的挑戰，也是乙個發展的機遇，通過**醫院等級評審，促使科室各級員工，更深刻的掌握醫療/護理相關的制度與規範，不斷提高我們依法執業意識，規範我們的診療行為，並在醫療活動中更好的落實，更好的為患者提供醫療服務。
為此，科室先後2次召開專題會議，專門研究**甲等醫院評審的相關工作，任命李志勇同志為**醫院評審工作聯絡員，呂守正主任及黃建新主治醫師主持部署評審有關的工作，先後8次組織科室員工學習《**綜合醫院評審標準（2023年版）》1-6章的169款標準，逐條剖析。具體工作、整改措施及存在的問題如下：
一、在醫院自查評審階段的重點工作
1、2023年2月7日及2月9日，呂守正主任、李志勇副主任、辛國臣副主任、黃建新、吳樹文主治醫師、王會利**長為等級評審科室小組核心成員，認真學習條款相關內容，摘選出與我科工作有關的169款標準，並部署科室評審有關的工作。
第1-2章共16款標準----呂守正負責，劉英春協助
第3章共22款標準---呂守正、黃建新負責，張政協助
第4章共78款標準---李志勇、辛國臣、黃建新負責，張健、朱斌協助
第5章共39款標準---王會利負責，牛萬霞、郭彩豔、劉春菊、袁麗娜協助
第6章共14款標準----吳樹文負責、殷春芳協助
第1-6章中需要科室職工掌握/熟悉/知曉的相關制度、規範及流程共167項，由吳樹文及張健負責整理。
2、2023年2月10-13日，在呂守正主任及黃建新主治醫師的主持下，全科職工共6次，逐條款剖析，詳細部署每一款標準需要進行的工作，並予以落實。2023年5月4-5日，在第一輪評審結束後，科室集中學習醫院反饋的結果，並進行總結及整改。2023年8月30-31日，科室集中學習第二次內部評審的結果，並進行總結及整改。
3、科室定期組織醫療質量及安全管理組會議，討論研究科室醫療質量及安全管理等的相關問題。對發現的問題及時制定整改措施並追蹤其效果。分析科室各項指標完成情況，臨床路徑及單病種質量，病例、交**記錄等醫療文書書寫，核心制度的落實情況，處方、申請單、報告單及抗菌藥物的使用等情況，按照pdca模式。
每次對檢查出的問題分析原因、制定整改措施、認真執行整改措施並進行檢查，做好記錄。
4、加強醫療核心制度執**況及各種登記、記錄本的檢查完善，並在內涵方面給予相當的重視。通過科室加強質量和安全管理，能夠對所有的患者進行告知，患者及家屬對病情、診斷、手術方式、手術替代**方法的優劣、有關的風險及預後，對輸血、貴重器材、藥品的應用完全知曉。
5、嚴格執行查對制度，科室無查對有關的不良事件發生。
6、加強護理質量管理，我科室無跌倒、墜床、壓瘡等不良事件的發生。
7、科室內有不良事件上報的制度及流程，全科員工嚴格遵守，不良事件的漏報率為0%。
8、加強科室質量與安全管理，各小組認真履行職責，在科主任的帶領下，有詳細的工作計畫及活動記錄，科室質量與安全水平持續改進，成效明顯。
9、嚴格執行圍手術期預防應用抗生素標準、抗生素分級管理制度、抗生素指導原則、抗菌藥物臨床應用和管理實施細則，無抗生素濫用、超時限、超級別、越權使用等情況出現。
10、嚴格遵守醫院質控辦對臨床路徑病種管理的有關要求，做到相關疾病100%進入路徑，無遺漏，並對臨床路徑疾病的住院時間、費用、手術時間、手術失血、併發症等指標進行分析，指導臨床工作。
11、手衛生相關知識員工知曉率100%，已達到依從性達100%。
12、對需要輸血的患者，我科室員工能夠100%的遵守有關規定、制度進行臨床輸血，輸血病程記錄詳細完整。
13、在自查自評、邊查邊整改的同時，三基理論考試、技能考核、醫療衛生法規等的學習也在緊張的進行，全科職工增強依法執業意識，自覺規範自己的診療服務行為。
14、嚴格執行臨床路徑管理辦法，依照《臨床診療指南（骨科分冊）》、《臨床技術操作規範（骨科分冊）》的標準指導臨床工作，所有患者都能達到、合理檢查、規範診斷、合理**、合理用藥，患者滿意度逐年提高。
15、加強科室病例質量管理，努力提高病例內涵質量，及時完成住院病例的有關內容，定期請病案管理委員會來科室指導工作，病例評分反饋提示科室內病例質量及內涵逐步提高，無拷貝病例的情況出現，出院病例能按規定及時送達病例管理部門。
16、通過醫院等級評審工作，我科總結了臨床工作的八要：說話要注意;交待要清楚;檢查要仔細;記錄要完整; 制度要嚴格;技術要熟練;操作要規範;診療要到位。
二、自查自評發現的問題，提出的整改計畫與措施和持續改進的成效
1、少數新員工對停水、停電、突發事件的應急預案掌握不熟練，經加強對新員工相關方面的學習後，能熟練掌握相關的應急預案。
2、對出院患者的健康教育、預約隨訪、提高患者健康知識水平、**鍛鍊指導的普及率不高，經科室質量管理小組加強管理後，對本市的患者能100%的進行健康宣教，患者自身的健康知識水平明顯提高，能很好的配合醫生進行**鍛鍊。對非本市患者，由於出院後回原籍**休養，聯絡**變更，失隨訪的比例較大，在今後應加強對非本市患者聯絡**及聯絡位址的登記，確保患者得到良好的出院**指導。
3、對住院患者，尤其是急性損傷的患者存在過度檢查的情況，大型裝置的陽性檢出率較低，增加了病人的住院費用，增加了住院時間，通過加強**查房制度及會診制度，對需要進行的大型裝置檢查，如cta、mri等，逐級請示、細緻查體，以及相關學科的會診，確定其檢查的必要性，減少了不必要的大型裝置檢查，降低患者的住院費用，提高了患者對診療的滿意度。
4、存在院內會診不及時的情況，間接增加了邀請會診科室的醫患矛盾，通過加強值班制度，每日設專人負責院內會診，目前達到了普通會診當日完成，急會診北樓5分鐘、南樓10分鐘完成。
5、現行的臨床操作技術規範和臨床診療指南有些章節內容落後，所描述的**方法已被淘汰，需要定期更新。根據學科發展和本院實際情況，科室組織人員查閱最新的文獻資料，組織科室職工學習，制定合理的診療方案，最大限度的受益於患者，並將學習記錄和新制定的診療方案納入科室檔案。對採用新制定規範**的患者進行登記，並定期追蹤、隨訪，評價其臨床效果。
6、對科室質量工作指標分析欠缺，包括各項指標的同比和環比，科室完善了相關質量控制與管理指標的分析，包括：入出院診斷符合率、住院患者出院30天內再入院率、非預期手術例數、ct檢查陽性、mri檢查陽性率、大型x光機檢查陽性率、急危重症搶救成功率、**好轉率、清潔手術切口甲級癒合率、死亡率、醫院感染現患率、開展成分輸血比例、輸血適應症合格率、平均住院日、擇期手術患者術前平均住院日、病床使用率、病床周轉次數、藥品收入佔醫療總收入比例、患者對醫療服務滿意度等。目前能夠定期分析各項指標的變化趨勢，按照pdca模式進行總結、改進。
7、 存在科室核心制度落實不到位的情況，尤其是疑難病例討論制度、危重病例討論制度，通過加強**查房，落實上述制度在診療工作中的落實。存在部分醫師在非搶救情況，口頭下達醫囑的情況，加強對醫囑制度的質控，嚴格杜絕非搶救情況醫生下口頭醫囑，並且要在病例中記錄患者的病情變化及**效果。對進行術前討論的病人，根據術中所見、手術方案的改變、術後病情變化，總結討論中未考慮到的方面，進行分析和總結，並進行相關專業知識的學習，在今後的工作持續改進術前討論的質量。
8、科室員工都能知曉患者十個安全目標，但在具體診療工作中落實的不到位，如查對制度、手衛生規範、鼓勵患者參與醫療安全等方面，科室管理小組加強對十個安全目前的落實貫徹，強化診療活動的質量。
9、對患者病情評估落實情況不能達到100%，尤其是手術的患者，加強科室員工對評估制度、規範、流程的學習，並將評估的結果作為病情告知內容的一部分，記錄在病例中，並告知患者及家屬，為患者提供同質化服務。
10、缺乏對「住院重點疾病（髖膝關節置換、椎板切除及脊柱融合手術）」及省級衛生部門規定的其他重點病種（臨床路徑病種）的監督與評價，我科將重點疾病總例數、30天重返率（再住院與再手術）、死亡率（住院死亡與術後死亡）、安全指標（併發症與患者安全）、死亡例數、術後非預期再手術例數、平均住院日與平均住院費用進行評價，納入科室檔案。
11、缺乏對激素類藥物的用藥評價情況，無應用激素類藥物的分級管理。加強對激素類藥物使用指南/規範的學習，嚴格掌握激素類藥物應用的適應證，嚴格遵守分級管理制度，做到合理應用。
12、對疑難危重患者、惡性腫瘤患者不能達到多學科的綜合診療，通過加強**查房、疑難病例討論制度及危重病例討論制度，請相關學科進行會診，並記錄在疑難病例討論記錄及危重病例討論記錄。
13、缺乏對住院超過30天的相關評價及管理規定，缺乏評價分析記錄。科室加強對住院時間超過30天的病人進行重點查房，分析其住院時間長的原因，有無在診斷、**方面存在的缺陷，提出更為合理的**措施，在今後的工作中進行改進。
14、缺乏對非計畫再次手術的登記及分析，組織科室全體成員學習「非計畫再次手術」的相關制度及流程，對科室內所有相關的病人進行登記，並行不良事件上報，認真分析術前準備、手術時機、手術方案、手術操作、術後診療護理方面有無過失，降低類似事件的發生率。
三、目前仍存在的問題
1、我科地處京津兩大城市的中間，隨著道路交通的改善及交通工具的普及，加上科室的影響力所限，重點手術病種手術例數（髖膝置換及脊柱手術）有下降趨勢。
2、目前藥品**部門存在供貨不及時、斷藥的情況，藥品目錄的更新不能及時通知臨床科室，如706代血漿等，應及時與藥劑科進行溝通。
3、少數患者及家屬於醫院惡意滋事，擾亂醫院的正常秩序，毆打醫務人員導致傷殘，應加強安保工作。
4、病區環境的管理混亂，在南樓及北樓病區的門口經常有很多的探視家屬，吸菸、吐痰、吵鬧，影響患者的就醫環境及正常的診療工作，應與相關部門協商解決。
5、科室人員編制少，臨床工作任務繁重，臨床醫師外出學習及進修機會極少，不利於學科建設及科室梯隊人才培養。
醫院等級評審工作匯報
泌尿外科等級評審工作自查匯報 尊敬的各位領導，各位專家 今天，評審組專家蒞臨我科指導工作，首先，我泌尿外科全體職工，歡迎各位領導和各位專家到來，對各位領導和專家長期以來對我科工作的指導和幫助表示衷心的感謝！現將我科迎評工作情況向各位領導和專家匯報如下 一 迎評準備情況 一 認真組織，全科動員，紮實推...
安全科管理評審工作匯報OK
四 法律法規的遵守情況 在hse管理體系執行過程中，全面地識別出了與本公司 本部門有關的法律法規和其他要求，並及時地傳達到了相關崗位，使得相關崗位的員工了解 認識並學習相關法律法規，以便其在工作中遵守法律法規和相關要求，提高了員工在hse方面遵紀守法的意識，同時也增強了員工工作中對自我健康的保護意識...
心內一科科室質量與安全管理小組工作記錄
泰山醫學院附屬醫院 科室質量與安全管理小組 工作記錄 科室 心內一科 年度 2013 心內一科醫療質量與安全管理小組成員及職責分工 一 科室醫療質量管理小組成員 組長 葛斌 副組長 靳鳳琳董炳慶王芳 質控員 劉艷 小組成員 劉鵬張斌趙曉輝高浩源平立鳳 二 科室醫療質量管理小組職責 科室醫療質量管理小...