泌尿外科等級評審工作自查匯報
尊敬的各位領導，各位專家：
今天，評審組專家蒞臨我科指導工作，首先，我泌尿外科全體職工，歡迎各位領導和各位專家到來，對各位領導和專家長期以來對我科工作的指導和幫助表示衷心的感謝！現將我科迎評工作情況向各位領導和專家匯報如下：
一、迎評準備情況
（一）、認真組織，全科動員，紮實推進迎評工作
自等級醫院評審工作開展以來，我科按照醫院有關要求，嚴格對照《**綜合醫院評審標準》等相關檔案規定，把等級評審工作作為頭等大事來抓，認真組織，全院動員，全員參與，全力以赴，確保迎評工作有序開展。
一是健全組織，明確職責。科室成立了等級評審工作管理小組，建立了科主任總責、科室成員分工負責、各負其責的工作機制。制定下發了等級醫院評審工作實施方案和配套措施，確定了工作目標、工作要求、實施步驟，做到了任務到到人，明確分工，不留空白。
二是積極動員，抓好落實。評審工作啟動後，科室多次召開了迎接等級評審工作會議，全力以赴投入到評審工作中來，嚴格對照評審標準和實施細則，將各章節、條款逐條劃分，逐項分解，責任到人，考核到人，每週進行排程，不定期進行互評、互查，對發現的問題明確專人，限時解決，確保等級評審工作穩步推進。
三是評建結合，持續改進。在迎評工作中，我們牢牢把握「以評促建、以評促改、評建並舉、重在內涵」的指導方針，把等級評審與日常工作有機結合，把pdca持續改進的理念貫穿在各項日常工作中。對自評中發現的問題，都結合日常工作制定了整改措施，及時進行解決，不斷加以完善，做到「以評審改進工作、以工作推進評審」，使科室各項工作得到了持續改進和提高。
（二）、強化質量管理，促進醫療質量持續改進和提高
科室堅持質量強科，不斷增強為患者服務的能力，以等級醫院評審為契機，進一步強化了日常管理、考核和監督，努力在質量管理上實現規範化、制度化、系統化、全員化。
1、加強基礎質量管理，認真落實核心制度。科室圍繞基礎質量、環節質量和終末質量管理，認真貫徹落實人員崗位責任制及醫療技術操作規範。對核心制度進行了細化、量化，使之更具可操作性，並印製成冊，要求科室醫護人員知曉率100%。
加強以電子病歷為核心的資訊化建設，進一步規範病歷書寫，提高書寫效率及質量。
2、健全質量管理組織，及時督導解決問題。科室成立質量管理小組，每月召開醫療質量分析會，了解醫療環節中的隱患，及時發現問題，解決問題。每月確定乙個檢查主題，重點針對工作中的薄弱環節，檢查交**制度、值班制度、會診制度等核心制度的落實情況，對檢查中發現的問題，及時進行改進，並依據處罰規定嚴格獎懲。
將醫療、護理、院感、病歷質量、抗菌藥物合理使用、處方點評等納入檢查內容，進行彙總評分和排序，並對質量情況進行分析點評，促進了醫療質量的持續改進。
3、推行患者安全目標管理，確保醫療安全。嚴格執行查對制度，注重手術安全核查、臨床用血管理、臨床實驗室管理、危急值報告制度管理，確保手術、輸血、用藥、檢驗等醫療服務環節的安全。妥善處理醫療安全（不良）事件，積極學習法律法規，增強了科室醫務人員的法律意識、安全意識，近年來未發生重大醫療事故。
4、加強業務培訓與考核，打造學習型人才隊伍。科室每月定期開展繼續教育講座，分層次、分崗位進行培訓，通過技術操作比賽、三基三嚴考試、病例討論等形式，檢驗培訓成效，並將結果與職工崗位聘用等直接掛鉤，形成了有培訓、有考核、有獎懲、有改進的良性迴圈。
5、加強臨床路徑管理試點，規範醫療服務行為。按照醫院要求，結合科室實際，制定了臨床路徑管理制度、獎懲制度和實施流程。在保證醫療質量和安全的基礎上，較好的解決了大處方、濫檢查的情形，平均住院日、住院費用等指標逐年下降。
6、加強科室管理，確保院感質量安全。強化手衛生管理，全科統一使用非手觸式水籠頭和抗菌洗手液。加強對醫療廢物的管理，預防了醫院感染的發生。
對每個科室都制定了考核細則，每週不定期檢查，每季度進行一次全面檢查，以書面形式提出持續質量改進措施。
7、加強護理管理，改進護理質量。多年來，科室高度重視護理工作，對護理工作實施目標管理，建立健全了護理管理體系，實行**崗位責任制和目標管理責任制，落實護理常規，對患者提供全面、全程、專業、人性化的護理服務，病人滿意度不斷提高。科室建立了護理工作量化考核體系並注重持續改進，實行了護理聘用人員分層次考核。
8、加強藥事管理，推進臨床合理用藥。加強藥劑管理，執行《處方管理辦法》，開展處方點評，優先合理使用基本藥物，開展抗菌藥物臨床應用管理，抗菌藥物品種控制在35種以下，舉辦了多期抗菌藥物合理使用培訓，並加強監督指導。按規定報告不良反應，全面落實質量管理與改進制度，促進臨床合理用藥。
二、自評情況及自評中發現的問題
自迎評工作開展以來，我們對照標準查不足，在不斷的改進和完善中，我們深切的感受到了迎評工作給科室帶來的巨大變化，科室的職工隊伍得到錘煉，管理水平得到提高，pdca迴圈原理深入人心，促進了各項工作的全面提公升。但是，仍有許多地方存在不足:1.
如部分人員的服務還不完善;2.某些制度的落實尚不到位;3.對pdca迴圈理解不透徹；4.
部分崗位職責沒有落到實處；5.年輕醫師和病人溝通不到位；6.個別病歷不能及時完成。
我們深信，通過這次各位領導和專家的檢查和指導，必將對我科今後的各項工作起到極大的推進作用，為我們持續改進提供新的強大動力。我們將虛心聽取各位領導和專家的意見，針對存在的問題再加力度，再添舉措，及時改進。我們將以此為契機，努力建立完善持續改進的長效機制，持續改進，不斷提高醫療服務質量和管理水平，更好的為人民群眾健康服務，使科室各項工作再上乙個新台階。
泌尿外科
2015-7-16
骨一科醫院等級評審科室工作匯報
醫院評審科室自評工作總結 骨一科天津市寶坻區人民醫院於2012年1月18日啟動了 醫院評審工作，對骨一科既是乙個嚴峻的挑戰，也是乙個發展的機遇，通過 醫院等級評審，促使科室各級員工，更深刻的掌握醫療 護理相關的制度與規範，不斷提高我們依法執業意識，規範我們的診療行為，並在醫療活動中更好的落實，更好的...
醫院等級評審目錄
資料目錄 條款 1.2.3.1 000000將推進規範診療 臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫療質量持續改進的重點專案。一 條款目錄 c 級材料 1.根據 臨床路徑管理指導原則 試行 遵循循證醫學原則，結合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。2.根據本細則的單病種質量指標，結合本院實際，...
醫院等級評審目錄23
資料目錄 條款 2.3.2.1 落實首診負責制，與基層醫療機構建立急診 急救轉接服務制度。一 條款目錄 c 級材料 1.有首診負責制度，醫務人員能熟知並執行。2.急診患者 留觀患者 搶救患者均有完整的符合規範的急診病歷，記錄急診救治的全過程。3.有急診病歷質量評價的記錄，評價結果納入醫師 個人的技能...