資料目錄
（條款**：1.2.3.1）
000000將推進規範診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫療質量持續改進的重點專案。
一、條款目錄
【c】級材料
1.根據《臨床路徑管理指導原則（試行）》，遵循循證醫學原則，結合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。
2.根據本細則的單病種質量指標，結合本院實際，制定實施方案。
3.醫院有診療指南、操作規範以及相關質量管理方案
【b】級材料
符合「c」，並有專門部門和人員對診療規範、臨床路徑和單病種管理的執**況定期檢查分析，及時反饋，改進。
【a】級材料符合「b」，並
1.開展臨床路徑試點專業和病種數、符合進入臨床路徑患者入組率、入組後完成率符合要求。
2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產、圍手術期預防感染六個病種等實行病種規範管理，有完整的管理資料。
3.有資訊化支援臨床路徑管理、單病種管理。
二、支撐材料目錄
符合【c】級材料目錄
1.《臨床路徑管理指導原則（試行）》。
2.鳳慶縣人民醫院臨床路徑實施方案。
3.鳳慶縣人民醫院單病種質量管理實施方案。
4.臨床診療指南、臨床技術操作規範。
5.鳳慶縣人民醫院單病種質量及臨床路徑管理制度。
符合【b】級材料目錄
鳳慶縣人民醫院醫務科診療規範、臨床路徑和單病種管理督查工作記錄本。
符合【a】級材料目錄
1.鳳慶縣人民醫院臨床路徑和單病種管理統計表。
2.各臨床科室單病種規範管理表單及資料。
3.鳳慶縣人民醫院臨床路徑和單病種管理資訊系統。
鳳慶縣人民醫院開展臨床路徑試點工作實施方案
為提高醫療質量，保障醫療安全，減輕患者負擔，根據雲南省省衛生廳關於印發《雲南省省臨床路徑管理試點工作方案》的通知檔案精神，結合我院實際，特制訂我院臨床路徑試點工作實施方案。
一、 臨床路徑的組織管理
（一） 成立鳳慶縣人民醫院臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組（以下分別簡稱管理委員會和指導評價小組）。實施臨床路徑的臨床科室成立臨床路徑實施小組（以下簡稱實施小組）。
1、鳳慶縣人民醫院臨床路徑管理委員會
主任： 楊紹萍
副主任：馬慶明
成員：施兆文、董紅昌、 徐娟、張勇軍、趙麗君
臨床路徑管理委員會履行以下職責：
（1）制訂適合我院臨床路徑實施的規劃和相關制度；
（2）協調臨床路徑開展與實施過程中遇到的問題；
（3）確定實施臨床路徑的病種；
（4）審核臨床路徑文字；
（5）組織臨床路徑相關的培訓工作；
（6）審核臨床路徑的評價結果與改進措施。
2、臨床路徑指導評價小組
組長：馬慶明
成員：施兆文、董紅昌、 徐娟、張勇軍、趙麗君、甘莎、李世光、楊美萍、木彬、趙麗華、肖平春、王如春、王艷瓊、周立英、李雲芬、馬志娟、周紅雲、段紹蘭、張忠志、何建軍、李樹榮、李繼雲、楊平方
臨床路徑指導評價小組履行以下職責：
（1）對臨床路徑的開展、實施進行技術指導；
（2）制訂臨床路徑的評價指標和評價程式；
（3）對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；
（4）根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。
3、 實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫療、護理負責科室病歷質量控制人員任實施小組成員。具體履行以下職責：
（一）負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；
（二）負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，協助制訂臨床路徑文字；
（三）結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文字的修訂建議；
（四）參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，並根據臨床路徑實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整。
4、 實施小組設立個案管理員，由科室副主任擔任或臨床科室主任指定。個案管理員履行以下職責：
（1）負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯絡；
（2）牽頭臨床路徑文字的起草工作；
（3）指導每日臨床路徑診療專案的實施，指導經治醫師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；
（4）根據臨床路徑實施情況，定期彙總、分析本科室醫護人員對臨床路徑修訂的建議，並向實施小組報告。
二、臨床路徑的開展與制訂
（一）選擇實施臨床路徑的病種一般應遵循的原則：
1、常見病、多發病；
2、**方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩定，疾病診療過程中變異相對較少；
3、結合我院實際，參照衛生部已經制定的臨床路徑推薦參考文字的病種。
（二）臨床路徑診療專案包括醫囑類專案和非醫囑類專案。
醫囑類專案應當遵循循證醫學原則，同時參考衛生部發布或相關專業學會（協會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規和技術操作規範，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術等；非醫囑類專案包括健康教育指導和心理支援等專案。
（三） 臨床科室根據本科室實際情況，遵循循證醫學原則，確定完成臨床路徑標準診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段的時間範圍。
（四） 臨床路徑文字目前試行醫師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單。
1、醫師版臨床路徑表。
醫師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療專案為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療專案依時間順序以**清單的形式羅列出來。各科室可根據本科室實際情況，參考附件1制訂醫師版臨床路徑表。
2、患者版臨床路徑告知單。
患者版臨床路徑告知單是用於告知患者其需要接受的診療服務過程的表單。各科室可根據實際情況，參考附件2制訂患者版臨床路徑告知單。
三、臨床路徑的實施
（一） 臨床路徑一般按照以下流程實施（流程圖見附件3）：
1、經治醫師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的准入評估；
2、符合准入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據醫師版臨床路徑表開具診療專案，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計畫，並將評估結果和實施方案通知相關護理組；
3、相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務計畫（含術前注意事項）以及需要給予配合的內容；
4、經治醫師會同個案管理員根據當天診療專案完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，並做好記錄；
5、醫師版臨床路徑表中的診療專案完成後，執行（負責）人應當在相應的簽名欄簽名。
（二）進入臨床路徑的患者應當滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴重的合併症，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療專案。
（三） 進入臨床路徑的患者出現以下情況之一時，應當退出臨床路徑：
1、在實施臨床路徑的過程中，患者出現了嚴重的併發症，需要改變原**方案的；
2、在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變**方式而需退出臨床路徑的；
3、發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；
4、其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。
（四） 臨床科室應當設立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑實施過程中出現嚴重異常情況，處於危險邊緣的情況，應當迅速給予患者有效的干預措施和**。
（五） 臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程式或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。變異的處理應當遵循以下步驟：
1、記錄：醫務人員應當及時將變異情況記錄在醫師版臨床路徑表中，記錄應當真實、準確、簡明。
2、分析：經治醫師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因並制訂處理措施。
3、報告：經治醫師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，並與科室相關人員交換意見，並提出解決或修正變異的方法。
4、討論：對於較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。
四、臨床路徑評價與改進
（一）實施小組每月常規統計病種評價相關指標的資料，並上報指導評價小組。指導評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析並提出質量改進建議。臨床路徑實施小組根據質量改進建議制訂質量改進方案，並及時上報指導評價小組。
（二） 醫院定期開展臨床路徑實施的過程和效果評價。
（三） 臨床路徑實施的過程評價內容包括：相關制度的制訂、臨床路徑文字的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。
（四） 手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內容：預防性抗菌藥物應用的型別、預防性抗菌藥物應用的天數、手術後併發症、住院天數、手術前住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。
（五） 非手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、併發症發生情況、住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。
五、臨床路徑實施試點病種
經各科室分組討論明確臨床路徑試點病種，並制定具體實施的路徑細則。
六、實施步驟
（一） 啟動階段（2023年2月—3月）
對臨床路徑試點工作進行培訓指導。
各科室討論明確臨床路徑試點病種，並制定具體實施的路徑細則
（二） 組織實施階段(2023年4月—11月)
4月-6月先在內科啟動臨床路徑試點工作。
7月-11月全院各科室均啟動臨床路徑管理相關工作；
定期對臨床路徑管理試點工作開展情況進行分析評估；
定期召開臨床路徑管理試點工作會，就試點工作開展情況進行研討。
（三）試點工作評估總結(2023年12月)
召開臨床路徑管理試點工作經驗交流會，宣傳、推廣好的做法和先進經驗。
七、工作要求
（一） 提高認識，加強領導。實施臨床路徑管理是公立醫院改革的重要內容之一，是醫院規範服務行為、節約醫療資源、降低醫藥費用的有效抓手，也是今後一段時間我院醫療質量管理的核心工作。各科室要充分認識開展臨床路徑管理試點工作的重要意義，嚴格按照醫院試點工作方案的要求，切實加強組織領導，強化宣傳培訓，認真組織實施，做好工作評估，確保各項試點工作順利開展。
醫院等級評審目錄23
資料目錄 條款 2.3.2.1 落實首診負責制，與基層醫療機構建立急診 急救轉接服務制度。一 條款目錄 c 級材料 1.有首診負責制度，醫務人員能熟知並執行。2.急診患者 留觀患者 搶救患者均有完整的符合規範的急診病歷，記錄急診救治的全過程。3.有急診病歷質量評價的記錄，評價結果納入醫師 個人的技能...
醫院等級評審目錄26
資料目錄 條款 2.6.2.1 向患者 家屬或授權委託人說明病情及 方式 特殊 及處置，並獲得其同意，說明內容應有記錄。一 條款目錄 c 級材料 1.醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術 特殊檢查 特殊 的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險 替代醫療方案等情況，並取得其書...
醫院等級評審檔案盒內容
一 科室管理 1.目錄 2.科室簡介 3.科室組織架構 4.科室醫護人員基本情況登記表 科室人員的流動情況記錄在備註欄 5.專科發展規劃 與醫院中長期發展規劃一致 6.科室專家簡介及專家門診時間 7.工作計畫及年終總結 8.科室獲得的榮譽和獎勵 二 依法執業 1.目錄 2.法律法規彙編 培訓記錄及考...