紹興市基本醫療保險
定點零售藥店申請書
申請單位
申請時間
一、 申請表
二、 《藥品經營企業許可證》、《營業執照》、《藥品經營企業質量管理規範》（gsp)認證證書（核原件收影印件）
三、上年度市場監督管理部門公布藥品質量信用等級情況；
四、經營場所房屋產權證明或經營場所租賃合同及產權證明影印件（核原件收影印件）；
五、零售藥店企業總部法定代表人及經營者身份證（核原件收蓋章影印件）、法人授權委託書、**人身份證原件、影印件；
六、單位銀行賬戶資訊的證明材料；
七、藥店購進（連鎖醫藥企業為配送）、驗收、銷售等三個環節資訊系統錄入、查詢資料情況的數碼截圖列印件（至少6張）；
八、《藥學技術人員情況登記表》、《從業人員情況登記表》；
九、執業藥師資格證、註冊證、身份證；
十、《藥店現銷售的浙江省基本醫療保險目錄內藥品清單和統計表》
十一、近半年主營業務開展情況表；
十二、勞動(勞務)合同人員花名冊及參保證明；
十三、工資表、排班表；
十四、承諾書
附件二：
承諾書本單位承諾所提交的紹興市基本醫療保險定點醫藥機構服務申請相關材料真實、合法、有效，如有不實，願意承擔一切責任、後果。
申請單位法人（簽章年月日
申請單位（簽章年月日
承諾書本單位承諾在簽約成為紹興市基本醫療保險定點醫藥機構後，在紹興市醫療保險服務協議存續期間，按醫療保險經辦機構要求傳送實時刷卡結算影像資訊，如未能按要求傳送，願意解除定點服務協議並承擔因此引起的其他一切責任和後果。
申請單位法人（簽章年月日
申請單位（簽章年月日
附件三：
零售藥店近半年主營業務開展情況表
附件四：
零售藥店現銷售的浙江省醫保藥品
目錄內西藥品種清單
附件五：
零售藥店現銷售的浙江省醫保藥品
目錄內中成藥品種清單
附件六：
零售藥店現銷售的浙江省醫保藥品
目錄內中藥飲片清單
附件七：
零售藥店現銷售的浙江省基本醫療保險目錄內藥品統計表
附件八：
零售藥店從業人員情況登記表
附件九：
零售藥店藥學技術人員情況登記表
法人委託書
茲委託何金海同志，身份證號339011前往人社局辦理，諸暨市康祥大藥房****草塔分公司在2023年度的醫保定點申請工作。
日期：2016.10.18
委託單位：
法人簽字：
企業員工花名冊
員工排班表
日班：7.00---17.30夜班：12.30---21.00休息員工相互調節（報店長同意）
員工吃飯輪流一小時
諸暨市康祥大藥房****工資發放
日期：2023年8月10日
醫保定點申請書
xx縣人力資源和社會保障局 為方便廣大群眾購藥需求，保障人民群眾用藥安全，保障藥品 公平合理，我店嚴格執行國家 藥品管理法 嚴格按照物價管理法規的相關精神守法經營，始終將人民的健康利益放在首位，堅持不懈以優質的藥品 合理的 全心全意為人民群眾用藥安全提供優質的服務。根據新鄉縣城鎮職工基本醫療定點的相...
醫保定點機構申請書
湖南省城鎮職工基本醫療保險 醫療機構定點資格申請書 申請單位 申請時間 湖南省人力資源和社會保障廳統一印製 填寫說明 一 本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。二 申請理由 一欄由醫療機構填寫申請定點醫療機構資格的意向。三 醫療機構向統籌地區人力資源和社會保障部門提交本申請書時，要附以下材料 ...
醫保定點工作的計畫和措施
我店在局的正確領導下，認真貫徹執行醫保定點法律法規，切實加強對醫保定點藥店工作的管理，規範其操作行為，努力保障參保人員的合法權益，現將2014年的工作計畫和措施安排如下 一 為了構建莆田市醫保定點藥店誠信自律的長效機制，規範經營行為，提公升服務質量。作為定點零售藥店應該比質量 比服務 比管理，自覺抑...