蔡甸區醫保辦：
本人梁慧，生於2023年7月6日，女，患風濕性心臟病已有3xx年。因為患病時間長且病情嚴重，被醫生診斷為心臟病重症患者。雖然這三十年我長期堅持服藥，但是後期仍然出現了腿腳水腫、不能平臥休息、咯血等症狀，醫生說不能再採取保守**，必須進行手術**。
xx年xx年7月份，我在武漢市協合醫院接受複查的時候，被醫生告知：因為長期受風濕侵害，心肌已經受到嚴重損害，要馬上進行第二次手術置換三尖瓣，否則性命堪憂。三尖瓣置換手術在全國都沒有幾例，如果不是心臟受到嚴重損害，不到最後一步是不會置換三尖瓣。
xx年11月份我帶著博一把的心態接受了這次手術，雖然手術順利，但是由於我的身體太差，又接受了兩次這麼大的手術，恢復很慢，後期仍需大量的時間、金錢來恢復，再加上上次置換雙瓣需要終身服用抗凝的藥，特此向醫保辦提出重症醫保申請。
申請人：梁慧xx年4月xx年進行服藥**，現病情無好轉，程度達到並超過本盟市醫保規定的高血壓病重症標準，為減輕家庭經濟負擔，特申請辦理高血壓疾病的重症。
特此申請
申請人：
xx年6月8日
第四篇：自願放棄大學生醫保申請書模板
附件二自願放棄參加大學生醫保
協議書根據《***辦公廳關於將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點範圍的指導意見》、《湖南省人民**辦公廳關於將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點範圍的實施意見》和《長沙市人民**辦公廳關於駐長高校大學生參加長沙市城鎮居民基本醫療保險有關事項的通知》的檔案精神及相關規定，××大學已制定了《××大學大學生參加「長沙市城鄉居民醫保基本醫療保險實施管理辦法》，本人已了解了相關檔案精神，但由於的原因，自願放棄參加大學生城鎮居民基本醫療保險。如在學校學習期間患病或意外傷害需要醫治，所發生的一切醫療費用由本人及家裡負擔，與學校和市醫保中心無關。
此協議一式貳份，乙份由學校「大學生醫保管理辦公室」儲存，乙份由學生本人儲存。
××大學醫保管理辦公室
xx年月日學生：院系、年級：
本人簽名：
****：
xx年月日
第五篇：關於恢復醫保資格的申請書
關於恢復城鎮職工、城鎮居民醫療保險定點單位資格的申請書
市醫保中心：
xx年6月，我院由於內部管理問題被貴局嚴歷批評，並被暫停醫保資格。
我院接到通知後組織相關科室人員進行深刻的檢討，根據檢查專家提出的意見積極提出整改思路，完善了藥房、財務等相關部門的管理制度、操作流程及相關登記、文書、帳目的規範化。
今年，我院通過融資1000多萬元進行技術改造，增加了先進診療裝置和輔助設施，並聘請了大量醫技人才，確立了大力發展骨科專業優勢，更好的服務於百姓的戰略方針，為了減輕城鎮參保職工、居民的經濟負擔，現申請恢復我院城鎮職工、城鎮居民醫療保險定點單位資格。
懇請批准！特此申請。
******x醫院
xx年xx月xx日我們
醫保申請書
醫保定點零售藥店申請報告 桂林市四季堂藥房成立於2007年7月，原來名稱為桂林市四季大藥房，位於桂林市北辰路51號7棟35 36號門面現在變更位址到桂林市大河鄉烏石村委會下塘村33號，對面有南洲灣商務酒店距離50公尺左右，大河鄉派出所100公尺，希望小學120公尺，附近有烏石街菜市距離大約180公尺...
重症醫保申請書
重症醫保申請書一 重症醫保申請書 蔡甸區醫保辦 本人梁慧，生於20xx年7月6日，女，患風濕性心臟病已有32年。因為患病時間長且病情嚴重，被醫生診斷為心臟病重症患者。醫生說不能再採取保守 必須進行手術 20xx年2月，我在武漢市協合醫院接受了主動脈瓣和二尖瓣雙瓣置換手術。手術雖然成功，但是由於我的身...
醫保定點申請書
紹興市基本醫療保險 定點零售藥店申請書 申請單位 申請時間 一 申請表 二 藥品經營企業許可證 營業執照 藥品經營企業質量管理規範 gsp 認證證書 核原件收影印件 三 上年度市場監督管理部門公布藥品質量信用等級情況 四 經營場所房屋產權證明或經營場所租賃合同及產權證明影印件 核原件收影印件 五 零...