一、《科室管理》
1.目錄
2.科室簡介
3.科室組織架構
4.科室醫護人員基本情況登記表（科室人員的流動情況記錄在備註欄）5.專科發展規劃（與醫院中長期發展規劃一致）6.科室專家簡介及專家門診時間
7.工作計畫及年終總結
8.科室獲得的榮譽和獎勵
二、《依法執業》
1.目錄
2.法律法規彙編/培訓記錄及考核
3.執業醫師檔案登記表
4.執業**檔案登記表
5.醫護人員資格證與執業證影印件
6. 特殊上崗證（大型裝置上崗證、母嬰保健許可證等相關崗位資質證）7.臨床診療指南/科室診療常規（近三年十大病種）8.臨床技術操作規範/科室常用技術操作規程三、《繼續教育》
1.目錄
2.三基培訓記錄及考核表（課件/試卷、簽到/成績）3.業務培訓記錄與考核表
4.科室開展的繼續教育專案登記表
5.學分登記表
四、《醫院檔案演示文稿》
五、《會議記錄與醫德醫風管理》
1.目錄
2.院週會記錄本
3.科會記錄本（含科室重大事件討論記錄）
4.醫德醫風記錄本
5.意見本
六、《應急管理》
1. 緊急情況下人員替代方案
2.各種應急預案
七、《感染管理記錄》
1.目錄
2.醫院院內感染培訓考核記錄
3.消毒物品及紫外線燈使用登記本
4.醫院醫療廢物管理登記本
5.多重耐藥菌管理資料
6.手衛生專案推進管理資料
7.圍術期預防用藥管理資料（手術科室）
8.手術部位感染預防控制資料（手術科室）
9.三個重點部位（導管血液感染、呼吸機相關肺炎、導尿管相關感染）預防控制管理資料
10.職能部門的監管記錄
11.科室的持續改進記錄
八、《「危急值」管理》
1.制度
2.科室「危急值」相關知識及處置流程的培訓記錄3.科室常見的「危急值」危急值表
4.科室「危急值」登記本
九、《醫療質量與醫療安全管理》
1.目錄
2.醫院下發的相關檔案
3.醫療質量與安全管理小組的組**員及分工4.科室質控小組及醫護人員的工作制度、崗位職責、工作計畫和工作總結5.質控小組的工作會議記錄、檢查與評價記錄6.職能部門的監管記錄
7.科室的持續改進記錄
十、《醫療安全、不良事件管理》
1.目錄
2.醫院下發的相關檔案
3.科室投訴管理
4.高風險患者分析：15項
（1）低收入階層的患者
（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者
（3）在與醫務人員接觸中已有不滿情緒者
（4）預計手術等**效果不佳者
（5）本人對**期望值過高者
（6）對交代病情危重表示難以理解者
（7）有發生徵兆或已發生院內感染者
（8）病情複雜，各種資訊表明可能產生糾紛者（9）有醫療糾紛傾向的患者
（10）高風險手術患者
（11）需要使用貴重自費藥品或材料者
（12）由於交通事故有可能推諉責任者
（13）特殊身份的患者
（14）住院預交金不足者
（15）已產生醫療欠費者
5.《醫療差錯、糾紛、投訴、醫療事故記錄本》
（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結果、報告人（2）事件記錄
a.事件經過
b.科室分析討論意見
c.醫院組織的安全分析記錄
d.處理結果
e.改進措施
6.《藥物不良反應、醫療器械不良事件記錄本》
（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結果、報告人（2）事件記錄
a.事件經過
b.科室分析討論意見
c.醫院組織的安全分析記錄
d.處理結果
e.改進措施
十一、《傳染病管理》
1.制度
2.傳染病記錄本
十二、《醫療技術管理》
1.目錄
2.醫院下發的相關檔案
3.科室的
一、二類技術目錄
4.各級醫師處方授權表
5.各級醫師手術授權表
6.各級醫師操作授權表
7.poct（床旁檢驗）操作授權表
8.科室高風險診療專案目錄與管理流程
9.二類以上技術准入申請書及批准檔案
十三、《會診記錄》
1.會診制度
2.《會診記錄》
（1）院外專家來院會診登記表
（2）本科醫師外出會診登記表
（3）會診記錄
3.《院內多學科綜合診療會診記錄》（同一時間三個以上專科同時會診）（1）會診登記本
（2）會診小結
十四、《臨床討論記錄》
1.目錄
2.《術前討論記錄》
（1）制度
（2）術前討論記錄
3.《疑難危重病例討論記錄》及《住院超過30天患者科室上報記錄》
（1）制度
（2）疑難危重病例討論記錄
（3）住院超過30天患者上報記錄
4.《死亡病例討論記錄》
（1）制度
（2）死亡病例討論記錄
十五、《藥品管理記錄》
1.目錄
2.醫院下發的相關檔案
3.抗生素的管理記錄
（1）科室抗菌藥物臨床應用管理小組名單及職責（2）科室抗菌藥物臨床應用管理制度
（3）科室抗菌藥物臨床應用管理培訓記錄
（4）科室抗菌藥物臨床應用管理小組活動記錄（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2023年起）a.使用量排名前三位的抗菌藥物品種
b.每月住院患者抗菌藥物使用率
c.抗菌藥物使用強度
d.接受抗菌藥物**住院患者微生物檢驗樣本送檢率e.ⅰ類切口手術和介入**抗菌藥物預防使用率f.門診使用抗菌藥物處方比例
g.每季度抗生素的耐藥品種排位
（6）處方和醫囑點評制度執行表
4.基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進措施5.毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況6.職能部門的監管記錄
7.科室的持續改進記錄
十六、《單病種質量控制和臨床路徑管理》
1.單病種質量控制管理記錄
（1）目錄
（2）醫院下發的相關檔案
（3）單病種質量控制實施小組成員及分工表
（4）單病種質量控制的相關制度與工作流程
（5）單病種質量資訊登記表
2.臨床路徑管理記錄
（1）目錄
（2）醫院下發的相關檔案
（3）臨床路徑小組成員及分工表
（4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文字（5）進入臨床路徑患者的知情同意相關制度與程式（6）變異和退出原因分析記錄
（7）臨床路徑定期評估記錄
（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率
十七、《出院病人管理》
1.目錄
2.出院後開展的健康教育記錄
3.隨訪登記本及資料
4.每月出院病人滿意度調查統計表
十八、《交**管理》
1. 交**制度
2.排班表
3.醫師**記錄本
4.****記錄本
十九、《非計畫再次手術與非計畫重返住院記錄》
1.目錄
2.醫院下發的相關檔案
3.非計畫再次手術患者登記本
4.非計畫重返住院患者登記本
5.科室對非計畫再次手術和非計畫重返住院患者的原因分析討論記錄二十、《科研管理》
1.近5年科室發表**登記表
2.進修醫師、實習醫師帶教記錄
等級醫院評審檔案盒內容條目
等級醫院評審科室26個檔案盒內容條目 1 科室簡介 1 科室簡介2 科室執行構架3 科室醫護人員基本情況4 科室基本專家簡介及專家門診時間5 科室基本人員的流動情況記錄6 科室開展的繼續教育專案登記表7 科室開展的社會公益活動登記表8 科室獲得的榮譽和獎勵。2 醫護人員執業登記表 1 目錄2 醫院下...
醫院等級評審目錄
資料目錄 條款 1.2.3.1 000000將推進規範診療 臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫療質量持續改進的重點專案。一 條款目錄 c 級材料 1.根據 臨床路徑管理指導原則 試行 遵循循證醫學原則，結合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。2.根據本細則的單病種質量指標，結合本院實際，...
醫院等級評審目錄23
資料目錄 條款 2.3.2.1 落實首診負責制，與基層醫療機構建立急診 急救轉接服務制度。一 條款目錄 c 級材料 1.有首診負責制度，醫務人員能熟知並執行。2.急診患者 留觀患者 搶救患者均有完整的符合規範的急診病歷，記錄急診救治的全過程。3.有急診病歷質量評價的記錄，評價結果納入醫師 個人的技能...