大慶市讓胡路區人民醫院
檔案慶讓醫發[2013]02號
讓胡路區人民醫院建立二級乙等醫院
等級評審工作方案
各科室：
為進一步規範醫院管理，促進醫療服務和醫療質量的持續改進，確保醫療安全，提公升醫院整體層次。根據《醫療機構管理條例》和《黑龍江省醫療機構等級評審管理辦法》，制定《讓區醫院建立二級乙等醫院等級評審工作方案》，並於2023年1月5日起正式啟動建立二級乙等醫院等級評審工作。
一、指導思想
以醫院等級評審為契機，全面貫徹落實科學發展觀，牢固樹立「以病人為中心，以質量為核心」的服務宗旨，以評促建，完善醫院內涵管理，規範醫療服務行為，提公升醫院服務水平，提高醫療質量，保障醫療安全，促進醫院科學化、規範化、標準化建設和可持續發展。
二、總體要求
1、提高認識，加強領導。各科室要高度重視、統一思想、明確目標，要把評審工作作為2023年工作重點來抓。科主任作為第一責任人，要嚴格按照具體目標和要求，精心安排，採取有力措施，認真抓好落實。
2、廣泛動員，全員參與。全院職工要以高度的責任感和使命感，以飽滿的精神、十足的幹勁投入到評審工作中來，堅持「以評促建、以評促管、以評促改、查建結合」的原則，採取邊自評、邊整改、邊改善、邊提高，將自評工作貫穿於評審工作的始終。
3、重視軟體，務求實效。以全面質量管理為重，不片面追求規模和裝置，腳踏實地，嚴防「浮誇、弄虛作假、形式主義、臨時突擊」等問題的出現。針對未能按時間要求保質保量完成計畫的科室第一責任人將追究責任，同時對此次評審工作中完成好的給予通報表揚。
通過全院職工的共同努力，使醫院綜合實力得到進一步提公升。
三、成立組織、明確職責
建立二級乙等醫院工作實行院長掛帥，分管領導主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。
1、成立建立工作領導小組
組長：宗鋒
副組長：邵冬梅、宋旭輝、費振國、趙煥君
成員：吳曉麗、王蓮華、付麗、李海紅、孫會芹
朱會峰、黃士營、陳崗、王世榮、楚國山
楊麗傑、李岩松、姜淑娟、王克敏、李振宇
黃鳳娟、于志、劉吉龍、趙福全、李維晶
關桂霞、郭娟
職責：全面負責醫院管理評審工作的開展，召開各級會議，傳達相關檔案精神，全程組織，督導檢查，部署指導，統籌安排工作。
領導小組下設辦公室，辦公室設在醫務科，成員組成如下：
辦公室主任：邵冬梅
辦公室副主任：宋旭輝
成員：吳曉麗、王蓮華、李海紅、付麗、各科室資料員
職責：開展具體工作，掌握評審內容，收集整理資料，負責相關科室評審技術指導，參與督導檢查，並組織落實評審工作。
2、分設建立工作專班
根據考核標準指標中7章，每章設立工作專班，負責完成該章評審任務。
第一專班由邵冬梅、付麗負責。評審內容：醫院功能任務。
第二專班由邵冬梅、付麗負責。評審內容：醫院服務。
第三專班由宋旭輝、吳曉麗負責。評審內容：患者安全目標。
第四專班由宋旭輝、吳曉麗負責。評審內容：醫療質量管理與持續改進。
第五專班由宋旭輝、王蓮華負責。評審內容：護理管理與質量持續改進。
第六專班由邵冬梅、付麗負責。評審內容：醫院管理。
第七專班由宋旭輝、吳曉麗、李海紅、呂桂香負責。評審內容：日常統計學評價。
3、技術指導小組
組長：邵冬梅
副組長：宋旭輝
成員：付麗、吳曉麗、王蓮華、李海紅、丁玉華、呂桂香、柴恆斌、張秀華、劉鑫
職責：負責對創「二乙」工作進行技術指導，檢查各科室創「二乙」工作是否到位，歸檔資料是否規範齊全，病歷書寫是否規範，發現問題及時提出改進意見。
4、各科室建立工作小組
內科：組長：黃士營，成員：張海霞、張亞娟、李維晶
肛腸科：組長：楚國山，成員：楊國斌、蔣艷秋、韓桂霞
婦產科：組長：王世榮，成員：陳穎麗、關桂霞、李紅
外科：組長：陳崗，成員：朱迪、關桂霞、李紅
兒科：組長：楊麗傑，成員：張豔萍、李維晶、韓桂霞
中康科：組長：李岩松，成員：汪躍堂、孔祥力、王德梅
五官科：組長：姜淑娟，成員：李月梅、王寶峰、張本婷
急診科：組長：黃士營，成員：張海霞、郭娟
手術室：組長：王克敏，成員：佐建華、尚丹琪
檢驗科：組長：李振宇，成員：王玉全、李尚彪
放射科：組長：于志，成員：武俊傑、蔡曉君
超聲科：組長：黃鳳娟，成員：王亞梅、王道雲
藥劑科：組長：劉吉龍，成員：趙喜鳳、徐海燕
門診：組長：朱會峰，成員：郭娟、劉長紅
總務室：組長：趙福全，成員：張士塞
財務科：組長：孫會芹，成員：祁小明、李豔
職責：按照《黑龍江省二級乙等綜合醫院評審標準》負責本科室二級乙等醫院評審工作的落實，嚴把病歷、醫療文書質量關，建立健全各項規章制度，開展「三基三嚴」培訓，嚴格執行診療操作規程，完善各項登記，實施好二級乙等醫院評審工作中本科室各項內容。
5、明確分工，責任到人。
①《黑龍江省二級乙等綜合醫院評審標準》各項考核指標，各科室要分別指定專人負責，責任到人，每位責任人要按照評審標準要求組織實施，完善必備資料，並裝訂歸檔，以備檢查。
②每個科室選出一名副主任或責任醫擔任建立工作的資料員，負責評審聯絡工作，負責收集、編寫整理二乙評審所需的必備資料。
③住院部每位醫師篩選、完善20份規範病歷，以備評審抽查。
④每個臨床科室重點擊定2名醫生、3名**重點做好現場考核準備工作，負責到時接受現場操作考核，回答提問。
四、實施步驟
（一）動員部署階段（2023年1月）：完成評審的準備動員、啟動工作。
1、成立醫院等級評審工作領導小組、建立工作小組及辦公室，制定並下發評審實施方案，對評審工作進行全面部署。
2、召開全院動員大會，在全院掀起醫院等級評審活動的高潮。認真系統學習並掌握標準，全面掌握評審內容，發動全院每一位職工積極參與，並將任務分解落實到崗位和個人。
3、結合《黑龍江省綜合性醫院等級評審標準》，各工作小組初步分解目標，自查找出差距，由醫院評審辦彙總整理，對照《等級評審標準》將評審專案再次分解到各工作小組，明確各組組長作為第一責任人，確保計畫工作按時保質完成。
（二）組織實施階段（2023年2月至4月）：對照《等級評審標準》全面開展自查，逐項進行整改。
1、召開建立工作小組成員專題會議，研究布置等級建立相關工作。
2、各工作組根據醫院下發的任務分解情況，結合《等級評審標準》，制定實施計畫，完成具體任務。
3、評審領導小組每乙個月召開例會，通報工作進度，溝通工作資訊，及時解決問題，提出下一步要求及工作重點，同時進行階段工作評價及督促。
4、各工作組按照《等級評審標準》，布置相關科室部門逐項進行自查自糾，並開展持續質量改進，同時完成等級評審各項文字資料的準備工作。（2023年4月15日前）
5、醫院評審領導小組辦公室按照《等級評審標準》，對全院前兩個階段工作進行全面檢查和驗收。（2023年4月16日至31日）
6、各工作組根據檢查反饋意見進行全面整改。
（三）持續改高階段（2023年5月1日至6月31日）：對照前階段整改情況開展模擬自評，查漏補缺、持續改進。
1、各工作小組按達標工作的實施情況，要有計畫的多次組織自查，不斷地查漏補缺，通過努力能得到的分就堅決不丟。
2、醫院統一組織，模擬省級評委評審方式，分組按《等級評審標準》分類進行一次全院性達標自查，對醫院達標工作進行全面考評驗收。
3、根據自查考評驗收的得分情況，進一步補漏補缺。
4、醫院評審辦公室收集、整理全套達標自查資料，報醫院建立領導小組審閱。
（四）迎接評審階段（2023年7月至11月31日）：精心準備，全力衝刺，迎接市評審委考核評審。
1、對沒有達標的專案採取紮實措施，迅速全面整改，落實整改責任人，明確整改時間。
2、新址樓房搬進，各科室分科管理到位後，進一步適應、完善、持續改進，進行最後衝刺。
3、全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、過硬的基本功和精湛的技術，迎接市衛生評審委員會的領導和專家的考核評審。
4、安排好聯絡人員和接待人員（迎評方案另行制定）。
五、工作重點要求
（一）醫院服務與管理
認真執行國家有關法律、法規和規章制度，建立健全醫院各項管理制度。加強醫院科學化、規範化、標準化管理，保障醫院正常執業活動。加強醫院醫德醫風建設，不斷改善就醫環境。
強化醫院財務管理，增加醫療收費合理性和透明度。尊重病人權利，為病人提供就醫方便。
重點要求：
1、嚴格按照《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》、《**條例》要求，強化執業管理及人員資格准入管理，執業人員嚴格遵守醫療衛生各項法律、法規及規章制度。
2、健全院、科兩級管理責任制，完善績效管理，落實獎懲制度。加強管理人員的職業化培訓。
3、醫院人力資源配置合理。加強人才梯隊建設，要有計畫、有措施、有落實。
4、醫療管理職能部門加強質量管理、評價和監督工作。建立健全醫療質量、病案、感染、輸血等組織管理及其工作制度，明確職能，履行職責。
5、健全科教管理組織制度，加強重點學科專科建設。
6、能夠系統、及時、準確收集、整理、分析和反饋有關醫療質量、安全、服務、費用的績效資訊，建立和完善採用pdca方法開展的自上而下、自下而上的持續質量改進管理機制。
7、財務、審計、物資管理等各項管理制度健全。嚴格醫療服務**管理，嚴格執行國家**政策。
8、裝置實行科學管理，大型裝置購置、使用、管理必須符合國家有關規定。
9、完善突發事件（包括突發公共衛生事件、災害事故等）應急預案並組織演練，承擔突發公共衛生事件和災害事故的緊急醫療救援任務，組織開展包括醫技科室在內的急救知識培訓和演練。
10、加強醫德醫風建設，貫徹《醫務人員醫德規範及實施辦法》。建立健全廉潔行醫、依法行醫措施，健全全院職工醫德考核檔案。
11、進一步落實醫患溝通制度，定期徵集患者的意見，及時、妥善處理和反饋患者投訴。
二級醫院標準
二級醫院是向多個社群 其半徑人口一般在10萬以上 提供醫療 預防 保健 服務的衛生機構，是 醫療衛生體系中的中間層次。本標準是審定二級醫院資格的必備條件，達到本標準合格線者才能參加等級評審。一 醫院規模 應具有與二級醫院任務 功能 技術水平及管理要求相適應的醫院規模。1.病床不少於100張。2.每床...
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