關於二級甲等綜合醫院評審工作的實施方案
為進一步推進我院二級甲等綜合醫院評審工作，按照上級衛生行政部門的要求，根據《二級綜合醫院評審標準（衛生部制定2023年版）》具體內容，結合醫院實際情況，經院務會討論通過，制定本實施方案。
一．工作目標
進一步加強醫院自身建設和管理，持續改進醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，更好地履行社會職責和義務，提高整體服務水平和能力，滿足人民群眾多層次的醫療服務需求，並順利通過上級衛生行政部門組織的等級評審，達到二級甲等綜合醫院標準。
二．組織保障
（一）成立二級甲等綜合醫院評審工作委員會：
主任： 院長
副主任： 副院長
副院長委員：職責：全面負責二級甲等醫院評審工作的領導、組織及督查工作。
（二）成立二級甲等綜合醫院評審工作辦公室和職能小組：
1.成立二級甲等綜合醫院評審工作辦公室（簡稱「二甲辦」），辦公室主任為副院長，副主任為，其中為常務副主任，成員為等。工作職能如下：
1）「二甲辦」職責為：根據《二級綜合醫院評審標準》進行資料完善、安排落實和監督檢查，由各職能科室、醫技科室及門急診分工協作完成；負責各科室資料的收集、彙總、反饋及整理工作；負責安排專家指導和授課；負責向二級甲等綜合醫院評審工作委員會和醫院領導提交較重大的事項、進展情況；負責匯集資料形成初查報告；根據有關規定決定獎懲事項等。
2）「二甲辦」日常工作由各職能科室組織安排，按照制定的計畫和任務目標開展各項工作。
3）「二甲辦」每週定期或擇期進行集體辦公，由常務副主任負責召集，工作內容包括各職能科室負責人報告工作進展、提交需要協調處理的問題，「二甲辦」主任主持協調處理院科和職能科室與各科室之間存在的問題、並安排工作任務，討論決定向二級甲等綜合醫院評審工作委員會和醫院領導提交較重大的事項等。
4）「二甲辦」每月（第一周）組織人員對各科室「二甲」資料準備和落實情況進行監督檢查，檢查結果及時反饋，並提出整改意見。
5）負責其他與二級甲等綜合醫院評審工作相關的事項。
2.按照目前醫院領導的分工成立若干職能小組：
1）行政管理小組：組長為副院長，副組長為，成員為各職能科室工作人員，負責辦公室、財務、後勤和分管科室的二級甲等綜合醫院評審的各項工作，並負責辦公用品保障；
2）醫療小組：組長為副院長，副組長為，
成員為，負責醫務科、公衛科、中醫管理和分管科室的二級甲等綜合醫院評審的各項工作；
3）護理小組：組長為副院長，副組長為，成員為
，負責護理方面的二級甲等綜合醫院評審的各項工作；
4）質控小組：組長為副院長，副組長為，成員為
，負責醫療質控和分管科室的二級甲等綜合醫院評審的各項工作；
5）院感小組：組長為副院長，副組長為，成員為
，負責院感方面的二級甲等綜合醫院評審的各項工作；
6）醫技小組：組長為副院長，副組長為、，成員為各科室工作人員，負責檢驗、病理、放射、功能等方面的二級甲等綜合醫院評審的各項工作；
7）門急診小組：組長為副院長，副組長成員，成員為各科室工作人員，負責門診、急診、藥械和分管科室的二級甲等綜合醫院評審的各項工作。
3.各科室成立「二甲」工作小組，科主任為組長，科室副主任和
**長為副組長，負責安排本科室二級甲等綜合醫院評審的各項工作。
三．工作方案
（一）啟動和動員：分別召開院務會、科主任**長例會討論醞釀二級甲等綜合醫院評審工作實施方案；召開全院職工大會進行思想動員，公布實施方案，確立以「二甲」為中心的工作思想，全院上下團結一致，齊心協力做好二級甲等綜合醫院評審的各項準備工作。
（二）制定計畫並監督實施：各職能小組和職能科室制定出詳細的工作計畫和目標報「二甲辦」，並保證落實；另外，每週（周一）要向「二甲辦」報告工作進度和計畫。「二甲辦」負責對工作計畫進行審核，並督查落實情況。
（三）培訓指導：「二甲辦」定期邀請省市專家進行培訓和指導，重點解決有難度和核心條款方面的內容，並對醫院「二甲」工作進行評價指導。各科室按照「二甲辦」下發的材料及時組織科室人員學習，認真做好落實工作，必要時可邀請相關職能科室負責人進行指導。
（四）工作制度：
1.建立以二級甲等綜合醫院評審為中心的工作制度，每天上午以正常醫療工作為主，下午全院上下集中精力進行「二甲」資料準備、完善和落實。同時，要求「二甲辦」和各職能小組進行必要的加班，由專人（院領導）負責考勤和管理，加班時間為：
每週一至週六晚上19:30—22:30，星期六下午14:
30-18:00。評審通過後，醫院將根據考勤和工作業績給予相應加班補助。
2.「二甲辦」 全體成員必須嚴格遵守工作制度和工作紀律，不得遲到、早退、無故缺勤及敷衍塞責，違反紀律者按《醫院管理手冊》相關規定進行處理。
（五）封閉式執行：對各項補充和完善的制度進行為期1月以上的封閉式執行管理，根據運**況查詢問題，逐步完善，持續改進，力求實效。
（六）制定獎罰制度：根據需要制定相應的獎罰制度，適當加重處罰力度，保證實施（符合《醫院管理手冊》中規定的情況按照相應的規定處理）。
1.獎勵（在順利通過「二甲」評審的前提下）：
1）評選優秀科室（不包含職能科室），給予獎勵人民幣1000元（條件：科室工作認真，資料準備充分，在評選過程中無差錯，被專家表揚，經醫院評選確定）。
2）評選優秀個人（含職能科室），給予獎勵人民幣500元（條件：個人工作業績突出，為評審工作作出突出貢獻，被專家表揚，經醫院評選確定）。
2.處罰：
1）對於在「二甲」評審工作過程中和評審時表現較差和存在問題的科室或個人給予相應的處罰；
2）處罰決定由「二甲辦」做出，院領導批准後通知財務科執行；
3）處罰的情況有：科室消極對待評審工作、工作進度緩慢、在評審或專家督導時發現較重大的缺陷及其他影響醫院「二甲」評審的問題，經「二甲辦」確認後，給予扣罰科室500-1000元，並扣罰科室主任、副主任及**長（責任人）當月管理補助，情節嚴重時予以免職；個人在評審或專家督導時出現明顯錯誤或失誤、態度較差及其他影響 「二甲」評審的問題，經「二甲辦」確認後，扣罰200-500元。
四．實施步驟
（一）宣傳動員、啟動階段（2023年10月上旬）
1.召開全院動員大會，公布實施方案、扎扎實實地做好動員工作。
2. 「二甲辦」（各小組）和各職能科室組織認真對照《二級綜合醫院評審標準》細則逐條比對、找出差距、查漏補缺，制定工作計畫，並上交「二甲辦」。
3．必要時邀請專家進行培訓和指導，參觀學習其他縣區醫院的成熟經驗。
（二）組織實施階段（2023年10月中旬至2023年11月上旬）
1.各職能科室要按照標準要求，結合醫院的具體情況，補充和完善資料，每週有工作重點，每月有檢查考核結果，加大管理考核力度。按照科室職能職責，落實好各項工作。
2．各科室要加強工作落實。各科室、各部門按照醫院的安排，認真落實「二甲辦」下發的檔案和制度，科室工作小組認真做好與醫院「二甲辦」及職能科室的協調聯絡工作。
3. 「二甲辦」要按照評審標準細則和工作計畫，定期組織全面督查。
4.必要時邀請專家進行培訓和指導。
（三）自查自糾（封閉執行）階段（2023年11月中旬至2023年12月下旬）
1．自查準備。各職能部門、各科室對實施的各項制度進行自查，對照評審標準，查缺補漏，進一步健全各項制度，完善醫療規範，通過努力多得分值，要做到不丟分，分分必爭。
2．整改提高。「二甲辦」組織進行達標自查，找出存在的不足和缺陷，並及時制定措施進行整改，重點是有難度和核心條款方面的內容，在本階段要逐一落實。
3．督查改進。邀請上級專家來我院督查、評價和指導，促進各項評審準備工作的進一步規範和完善，「二甲辦」根據專家組檢查結果，形成書面報告上報二級甲等綜合醫院評審工作委員會，提出進一步整改意見，針對核心要素的實際情況，重點整改。
4．持續改進。建立長效持續性改進的機制，加強制度落實監管，由專門的部門和人員負責各項工作的持續改進。
（四）迎評階段（2023年12月後）
1．「二甲辦」彙總全院資料，按照要求和程式向上級衛生行政部門申請評審。
2．「二甲辦」安排部署各項迎評工作。
五．工作要求
1.各科室要高度重視二級甲等醫院評審工作，樹立正確的工作態度，克服困難，迎難而上，為評審工作打好堅實的基礎，創造良好的條件。
2.各科室必須密切配合「二甲辦」的工作，做到資料儲存規範，制度落實有力，評審準備充分。
3.評審工作堅持「誰主管，誰負責」的工作責任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室評審工作的第一責任人，同時要求全院人員在評審工作中切實履行好職責，真抓實幹，確保順利通過「二甲」評審。
六．本實施方案將根據工作過程中遇到的問題及時作出調整和補充完善，持續改進。
二○一三年月日
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