瀋陽市沈河區第二中醫院申報二級甲等中醫醫院評審自查評估報告
第一部分中醫藥服務功能（應得分650分，實得分630分）
第一章發揮中醫藥特色優勢的措施
（應得分50分，實得分50分）
一、依據功能與任務，確定醫院發展戰略，制定出中長期發展規劃，規劃體現發揮中醫藥特色優勢的醫院發展方向，有明確的發展目標，重在提高中醫臨床療效。（應得分3分，實得分3分）
二、圍繞醫院中長期發展規劃制定醫院年度工作計畫，有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施，並按年度定期評價。（應得分12分，實得分12分）
1.醫院年度工作計畫能夠體現醫院發展戰略和中長期發展規劃的指導思想，有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施。
2.醫院有發展中醫重點專科、學科和加強中醫藥人才培養的具體措施和明確的資金投入。
3．醫院每年對影響中醫藥特色優勢發揮和提高中醫臨床療效的關鍵問題有系統的調研分析，並對存在的問題制訂針對性措施。
4醫院每年對中醫藥特色指標（包括中醫類別執業醫師佔執業醫師總數比例、中藥人員佔藥學人員比例、中藥處方佔處方總數的比例，中藥飲片處方佔處方總數的比例等）定期（至少每年一次）進行考核、分析，查詢問題，及時整改。
三、醫院管理體系中建立引導發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效作為重要指標。（應得分13分，實得分13分）
1.醫院制定了發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的鼓勵和考核制度。
2.科室綜合考核目標中把發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的相關指標做為重要指標進行考核。
3.醫院實行績效工資管理,把發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效情況的考核結果在科室分配方案中得到充分體現。
四、積極開展中醫對口支援工作，並制定鼓勵措施。（應得分22分，實得分22分）
1.醫院將對口支援社群衛生服務機構的中醫藥工作納入院長目標責任制與醫院年度工作計畫，並制定了相關鼓勵措施。
2.醫院設立了中醫指導科並安排專人負責對社群衛生服務機構中醫藥業務指導。
3.在全區開展中醫適宜技術推廣、人員交流等中醫對口支援工作。
4.按照國家中醫藥管理局要求建立中醫藥**平台並參加國家中醫藥管理局組織召開的**會議、交流與培訓等工作。
5.按照國家中醫藥管理局要求建立遠端會診平台，並開展會診工作
第二章隊伍建設
（應得分95分，實得分94分）
一、嚴格執行國家中醫藥管理局關於中醫醫院人員配備的相關要求。（應得分50分，實得分49分）
1.中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）佔執業醫師比例60.38%。
2.中藥專業技術人員佔藥學專業技術人員的比例71.43%。
3.護理人員系統接受中醫藥知識和技能崗位培訓（培訓時間≥100學時）的比例74.51%。
4.各臨床科室中醫類別執業醫師佔執業醫師總人數比例為：
內科：62.5% 外科：40% 婦產科：60% **科：100%
針灸推拿科：100% 風濕病科：100% 心血管病科：100%
**科：100% 全科醫療科：66.67% 口腔科： 0%
5.院級領導中中醫藥專業技術人員的比例為：66.67%。
6.醫院院領導和醫務、護理、藥劑、教學、科研部門的主要負責人全部經過省級以上中醫藥政策、中醫藥知識和管理知識的系統培訓。院長經過國家中醫藥管理局中醫藥政策和管理知識的系統培訓。
科主任全部經過中醫藥政策和管理知識的系統培訓。
7.醫院醫務、護理、科研、教育等主要職能部門負責人中中醫藥專業技術人員的比例100%。
8. 臨床10個科室負責人全部是具有中級專業技術任職資格、從事相關專業6年以上的中醫類別執業醫師資格或系統接受中醫藥專業培訓兩年以上的臨床執業醫師。臨床科室科主任全部符合科室建設與管理指南的相關要求。
二、制定中醫藥人員隊伍建設規劃和計畫，並認真組織實施。（應得分16分，實得分16分）
1.醫院制定了中醫藥人員隊伍建設規劃。
2.醫院年度工作計畫中有優化中醫藥人員結構、加強中醫藥人才隊伍建設的具體措施，並全面落實。
3.醫院制定並組織實施了重點專科（學科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制。
4.醫院制定了師承教育計畫並能具體措施。
三、認真開展醫師定期考核工作，積極開展中醫藥繼續教育與培訓。（應得分29分，實得分29分）
1. 醫院根據《中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫醫院）中醫類別醫師定期考核內容》要求每年開展一次以中醫藥知識與技能為主的醫師定期考核工作。
2. 開展中醫藥專業技術人員「三基」培訓。
3. 中醫藥專業技術人員參加中醫藥繼續教育並獲得規定學分的比例達到100%。
4. 開展非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能培訓、考核。
5.醫院建立了中醫藥專業技術人員技術檔案，並有完整的考評記錄。
第三章臨床科室建設
（應得分170分，實得分161分）
一、按照國家中醫藥管理局有關規定，合理設定臨床科室，科室命名規範。（應得分21分，實得分21分）
1.醫院設有內科、外科、婦產科、**科、針灸推拿科、**科、風濕病科、心血管病科、全科醫療科、口腔科10個臨床科室。
2. 醫院設有醫學檢驗科、放射線科、電診科、藥劑科、手術室、消毒**室6個醫技科室。
3. 醫院和臨床科室命名全部符合規定，未張掛不符合規定的榮譽稱號。
二、按照中醫醫院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。（應得分27分，實得分24分）
1.門診、病房、急診的設定、設施符合相關要求。
2.人員結構合理，科室主任、**長、學術帶頭人或學科帶頭人、學術繼承人配備滿足科室建設與管理的需要。
3.臨床科室按照相關要求開展中醫特色服務專案。
4.上級醫師能正確指導下級醫師進行中醫藥診治工作。
5.臨床科室能及時開展病例討論，提高中醫診治急危重症、疑難病的水平。
6.**醫師的專科繼續教育基本達到相關要求。
三、在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，制定並實施本科常見病及優勢病種中醫診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優化診療方案。對中醫優勢病種的療效及中醫藥特色進行年度分析、總結和評估，並制定改進措施。
（應得分21分，實得分18分）
1.醫院在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，科室制定了2個以上常見病及優勢病種中醫診療方案，並體現醫院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。
2.各科醫師基本掌握本專科診療方案。
3.各科診療方案都在臨床中得到應用。
4.各科每年對診療方案實施情況及中醫優勢病種的中醫療效進行分析、總結及評估，優化診療方案。
5外科和婦產科制定了1個以上常見病種圍手術期中醫診療方案，手術病例能正確配合使用中醫藥**。
四、實施國家中醫藥管理局制定的常見病及優勢病種中醫臨床路徑和中醫診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和改進。（應得分13分，實得分13分）
1.醫院內科、**科實施常見病及優勢病種中醫臨床路徑，並制定實施方案。
2.各科醫師基本掌握本專科常見病及中醫優勢病種臨床路徑。
3.各科臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用。
五、嚴格執行《中醫病歷書寫基本規範》，中藥處方格式及書寫符合相關規定。（應得分25分，實得分25分）
1.病歷中入院記錄四診資料完整。
2.病歷中首次病程記錄體現理法方藥一致。
3.病歷中病程記錄體現理法方藥一致。
4.中醫方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規範》要求。
5.中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規範》要求。
六、嚴格執行《中成藥臨床應用指導原則》。（應得分12分，實得分12分）
1.臨床科室能辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。
2.醫院門診用藥合理配伍，符合聯合用藥原則。
3.醫院門診中成藥使用劑量、用法正確。
七、中醫類別執業醫師基本掌握中醫基礎理論、基本知識與基本技能，包括科主任、主治醫師、住院醫師不斷提高本科常見病、多發病、疑難病和急危重症中西醫診斷與鑑別診斷的準確性。（應得分9分，實得分9分）
八、醫院按有關要求，合理配置中醫診療裝置8類20種，並全部在臨床中應用。（應得分8分，實得分8分）
九、醫院開展中醫診療技術專案和中醫綜合**。（應得分18分，實得分18分）
1、醫院開展中醫醫療技術專案46種。
2、醫院採用非藥物中醫技術**人次佔醫院門診總人次的比例為10.34%。
3、醫院4個開設病房的臨床科室中有2個設立中醫綜合**室，門診設立專門的中醫綜合**區。
十、醫院研製和使用院內中藥製劑共1種；門診中藥處方數、中藥飲片處方數占門診處方總數及中藥飲片處方數與門診人次的比例達到規定要求。（應得分12分，實得分9分）
1、醫院常年應用的院內中藥製劑有1種，未生產。
2、醫院門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫院製劑）處方比例為60.55%；中藥飲片處方佔門診處方總數的比例為30.39%。
3、中藥飲片處方數占門診人次的比例為51.83%。
第四章重點專科建設
(應得分100分，實得分92分)
一、地市以上中醫重點專科（專病）達到一定數量，專科床位、裝置、人員、技術及業務達到規定要求。（應得分33分，實得分29分）
1、醫院有地市以上中醫重點專科（專病）2個。
2、醫院專科床位數（不含加床）40張。
3、醫院重點專科按照《中醫醫院醫療裝置配置標準》要求配備中醫診療裝置，中醫診療裝置能滿足臨床工作需要。
4、中醫類別執業醫師佔執業醫師的比例為100%；風濕病科學術帶頭人在學術團體任職。
5、醫院各專科診斷水平和中醫療效水平普遍較高，中醫辨證論治準確率達到100%。
6、各專科中醫**率達100%，優勢病種中醫**率100%。
7、各專科服務量在相應級別中醫同專業科室中領先，2010-2023年門診量、出院人數在逐年增加。
二、制定並實施專科建設發展規劃、工作計畫和發揮中醫藥特色優勢及提高中醫臨床療效的具體措施。確定的優勢病種應具有明顯的中醫藥特色優勢。（應得分17分，實得分17分）
1、醫院按照專科建設要求制定了專科建設發展規劃。
2、醫院根據專科建設發展規劃制定了包括實施中醫診療方案、中醫藥人才培養等內容的年度重點專科工作計畫，。
3、各專科制定了發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施。
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申報二級甲等中醫醫院評審 自查報告 第一部分中醫藥服務功能 應得分650分，實得分分 第一章發揮中醫藥特色優勢的措施 應得分50分，實得分分 一 依據醫院功能和任務，確定醫院發展戰略，制定出中長期發展規劃，規劃體現發揮中醫藥特色優勢的醫院發展方向，有明確的發展目標，重在提高中醫臨床療效。應得分3分，...
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