申報二級甲等中醫醫院評審
自查報告
第一部分中醫藥服務功能
（應得分650分，實得分分）
第一章發揮中醫藥特色優勢的措施
（應得分50分，實得分分）
一、依據醫院功能和任務，確定醫院發展戰略，制定出中長期發展規劃，規劃體現發揮中醫藥特色優勢的醫院發展方向，有明確的發展目標，重在提高中醫臨床療效。（應得分3分，實得分4分）
二、圍繞醫院中長期發展規劃制定醫院年度工作計畫，有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施，並按年度定期評價。（應得分12分，實得分12分）
1、醫院年度工作計畫能夠體現醫院發展戰略和中長期發展規劃的指導思想，有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施。
2、醫院有發展中醫重點專科、學科和加強中醫藥人才培養的具體措施和明確的資金投入。
3、醫院每年對影響中醫藥特色優勢發揮和提高中醫臨床療效的關鍵問題進行一次系統調研分析，並對存在的問題制訂針對性措施。
4、醫院每年對中醫藥特色指標（包括中醫類別執業醫師佔執業醫師總數比例、中藥人員佔藥學人員比例、中藥處方佔處方總數的比例，中藥飲片處方佔處方總數的比例等）進行一次考核、分析，查詢問題，及時整改。
三、醫院管理體系中建立引導發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效作為重要指標。（應得分13分，實得分
分）1、醫院制定發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的鼓勵和考核制度。
2、科室綜合考核目標中把發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的相關指標作為重要的指標進行考核。
3、醫院實行績效工資管理,把發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效情況的考核結果在科室分配方案中得到充分體現。
四、積極開展中醫對口支援工作，並制定鼓勵措施。（應得分22分，實得分分）
1、醫院將對口支援鄉鎮衛生院、村衛生室和社群衛生服務機構的中醫藥工作納入院長目標責任制與醫院年度工作計畫，並有相關鼓勵措施。
2、醫院有專門部門和專人負責對鄉鎮衛生院、村衛生室或社群衛生服務機構中醫藥業務指導。
3、醫院能發揮基層中醫藥工作龍頭作用，全縣基層中醫藥工作達到《「十二五」期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》（國發〔2012〕11號）明確提出的4項中醫藥工作指標要求。
4、在全縣開展中醫適宜技術推廣、人員交流等中醫對口支援工作。
5、按照國家中醫藥管理局要求建立中醫藥**平台，能參加中醫藥管理部門組織召開的**會議、開展交流、培訓與會診等工作。
第二章隊伍建設
（應得分95分，實得分分）
一、嚴格執行國家中醫藥管理局關於中醫醫院人員配備的相關要求。（應得分50分，實得分分）
1、中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）佔執業醫師比例為54.4%。
2、醫院未招聘非中醫類別執業醫師。
3、中藥專業技術人員佔藥學專業技術人員的比例為87.5%。
4、護理人員系統接受中醫藥知識和技能崗位培訓（培訓時間≥100學時）的比例為100%。
5、各臨床科室中醫類別執業醫師佔本科室執業醫師總人數比例分別為：
內科62.5% 兒科100% 外一科60% 外二科20%
婦產科33.3% 急診科100% 眼科0% 痔瘻科50%
**科100%。
6、院級領導中中醫藥專業技術人員的比例為75%。
7、院領導和醫務、護理、藥劑、教學、科研部門的主要負責人全部經過省級以上中醫藥政策、中醫藥知識和管理知識的系統培訓。院長經過國家中醫藥管理局中醫藥政策和管理知識的系統培訓。科主任全經過中醫藥政策和管理知識的系統培訓。
8、醫院醫務、護理、科研、教育等主要職能部門負責人（包括正、副職負責人）中，中醫藥專業技術人員的比例為75%。
9、臨床科室負責人具有中醫類別執業醫師資格或系統接受中醫藥專業培訓兩年以上的比例為75%。
10、醫院8個臨床科室中負責人全部具備中級中醫專業技術職務任職資格、從事相關專業工作6年以上的中醫類別執業醫師或經過西學中培訓的臨床類別執業醫師。臨床科室科主任全部符合科室建設與管理指南的相關要求。
二、制定中醫藥人員隊伍建設規劃和計畫，並認真組織實施。（應得分16分，實得分分）
1、醫院制定中醫藥人員隊伍建設長期發展規劃。
2、醫院年度工作計畫中有優化中醫藥人員結構、加強中醫藥人才隊伍建設的具體措施，並全面落實。
3、醫院有重點專科（學科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，並組織實施。
4、醫院開展師承教育，制定師承教育計畫和具體措施。
三、認真開展醫師定期考核工作，積極開展中醫藥繼續教育與培訓。（應得分29分，實得分分）
1、根據《中醫醫院中醫類別醫師定期考核內容》要求,開展以中醫藥知識與技能為主的醫師定期考核工作。
2、開展中醫住院醫師規範化培訓。
3、開展中醫藥專業技術人員「三基」培訓。
4、中醫藥專業技術人員參加中醫藥繼續教育並獲得規定學分的比例達到100%。
5、開展非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能培訓並考核。
6、建立中醫藥專業技術人員技術檔案，考評記錄完整。
第三章臨床科室建設
（應得分170分，實得分分）
一、按照國家中醫藥管理局有關規定，合理設定臨床科室，科室命名規範。（應得分21分，實得分分）
1、臨床科室有：內科、外科、婦產科、兒科、骨傷科、急診科、手術麻醉科、痔瘻科、**科、口腔科、針灸科、**理療科、耳鼻喉科、眼科等14個科室。
醫技科室有：檢驗科、放射科、病理室、內窺鏡室、消毒**室、藥劑科、心電圖室、腦電圖室、超聲科、手術室等10個科室。
2、醫院和臨床科室命名符合規定。
3、醫院張掛的榮譽稱號全部符合規定。
二、按照中醫醫院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。（應得分27分，實得分分）
1、醫院門診、病房、急診的設定、設施符合相關要求。
2、醫院人員結構合理，科室主任、**長、學術帶頭人或學科帶頭人、學術繼承人配備滿足科室建設與管理的需要。
3、醫院按照相關要求開展中醫特色服務專案5項。
4、上級醫師能正確指導下級醫師進行中醫藥診治工作。
5、各科及時開展病例討論，以提高中醫診治急危重症、疑難病的水平。
6、醫院**醫師的專科繼續教育達到相關要求。
三、在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，制定並實施本科常見病及中醫優勢病種中醫診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優化診療方案。對中醫優勢病種的療效及中醫藥特色進行年度分析、總結和評估，並制定改進措施。
（應得分21分，實得分分）
1、醫院在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，每個科室都制定了3種常見病及中醫優勢病種中醫診療方案，並體現本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。
2、各科每位醫師都掌握本專科診療方案。
3、各科診療方案都在臨床中得到應用。
4、各科每年對診療方案實施情況及中醫優勢病種的中醫療效進行分析、總結及評估，優化診療方案。
5、手術科室制定慢性膽囊炎圍手術期中醫診療方案，手術病例全配合使用中醫藥**。
四、實施國家中醫藥管理局制定的常見病及中醫優勢病種中醫臨床路徑和中醫診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和改進。（應得分13分，實得分分）
1、醫院內科、兒科、婦產科、**科等4個科室實施常見病及中醫優勢病種中醫臨床路徑，並制定實施方案。
2、各科醫師全部掌握本專科常見病及中醫優勢病種臨床路徑。
3、各科室臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用。
五、嚴格執行《中醫病歷書寫基本規範》，中藥處方格式及書寫符合相關規定。（應得分25分，實得分分）
1、病歷中入院記錄四診資料完整。
2、病歷中首次病程記錄體現理法方藥一致性。
3、病歷中病程記錄體現理法方藥一致性。
4、中醫方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規範》要求。
6、中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規範》要求。
六、嚴格執行《中成藥臨床應用指導原則》。（應得分12分，實得分分）
1、各科都能合理辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。
2、醫院門診用藥合理配伍，符合聯合用藥原則。
3、醫院門診中成藥使用劑量、用法正確。
七、醫院中醫類別執業醫師全部掌握中醫基礎理論、基本知識與基本技能，包括科室負責人、主治醫師和住院醫師，不斷提高本科常見病、多發病、疑難病和急危重症中西醫診斷與鑑別診斷的準確性。（應得分9分，實得分分）
八、醫院按有關要求，合理配置中醫診療裝置10種，並全部在臨床中應用。（應得分8分，實得分分）
九、醫院開展中醫診療技術專案和中醫綜合**。（應得分20分，實得分分）
1、醫院開展中醫醫療技術專案（）種。
2、醫院採用非藥物中醫技術**人次佔醫院門診總人次的比例為12.4%。
3、醫院7個開設病房的臨床科室中有4個設立中醫綜合**室，門診設立專門的中醫綜合**區。
十、醫院研製和使用院內中藥製劑共10科；門診中藥處方數、中藥飲片處方數占門診處方總數及中藥飲片處方數與門診人次的比例達到規定要求。（應得分12分，實得分分）
1、醫院常年應用的院內中藥製劑有10種。
2、醫院門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫院製劑）處方比例為64%；中藥飲片處方佔門診處方總數的比例為32%。
3、中藥飲片處方數占門診人次的比例為78%。
第四章重點專科建設
(應得分100分，實得分分)
一、地市以上中醫重點專科（專病）達到一定數量，專科床位、裝置、人員、技術及業務達到規定要求。（應得分33分，實得分分）
1、醫院有地市以上中醫重點專科（專病）3個。
2、醫院專科床位數（不含加床）40張。
3、醫院按照《中醫醫院醫療裝置配置標準》要求配備中醫診療裝置，中醫診療裝置能滿足臨床工作需要。
4、中醫類別執業醫師佔執業醫師的比例為54.4%；各專科學術帶頭人全部在學術團體任職。
5、醫院各專科診斷水平和中醫療效水平普遍較高，中醫辨證論治準確率達到100%。
6、各專科中醫**率達71%，優勢病種中醫**率82%。
7、各專科服務量在相應級別中醫同專業科室中領先，門診量、出院人數在逐年增加。
申報二級甲等中醫醫院評審自查評估報告
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