***xx醫院等級醫院評審實施方案
為全面深化醫藥衛生體制改革，促進醫院加強自身建設和管理，不斷提高醫療質量，保障醫療安全，改善醫療服務，提高醫院整體服務水平和服務能力，滿足人民群眾多層次的醫療服務需求，衛生部於2023年4月開始了新一輪醫院評審的有關工作，按照衛計委《醫院評審暫行方法》（衛醫管發〔2011〕75號）、《**綜合醫院評審標準實施細則（2011版）》及《xx省醫院評審工作實施辦法》（xx衛生計生通〔2014〕***號）要求，根據***省衛計委新一輪醫院評審工作部署，為紮實、有效、有序、有力地推進三甲醫院評審準備工作，確保我院順利通過上級衛生行政管理部門的評審，結合我院實際，制定本實施方案。
一、指導思想推進醫藥衛生體制改革和公立醫院改革，堅持醫院公益性，堅持以病人為中心，以安全和質量建設為核心，以三甲醫院評審為動力，不斷加強內涵建設，全面提高醫院管理水平、醫療技術水平和服務質量。通過迎評與達標過程，促進醫院持續發展，滿足人民群眾多層次的醫療服務需求。
二、目標任務
（一）以三甲醫院評審作為醫院當前工作的抓手和主線，全院上下進行廣泛動員和培訓，把pdca迴圈等先進管理工具貫穿於日常工作始終。通過完善和執行醫院管理規章制度及工作流程，抓好醫院軟體、硬體建設，實現對醫療質量、服務質量和管理水平的持續改進，確保我院各項指標達到三甲醫院標準，並以優異成績通過上級衛生行政管理部門的評審。
（二）通過三甲醫院評審，進一步完善我院科學管理的長效機制，提高醫院整體實力，促進醫院全面、協調、可持續發展。
三、組織機構
成立**甲等醫院評審領導小組
組長：*** ***
副組長：*** ***
領導小組下設執行小組：
組長：***
副組長：***
成員：*** ***
辦公室設在評審辦，辦公室主任***，辦公室副主任***
醫療藥學組、院感護理組、綜合管理組三個工作實施小組名單
科室主任、及每科室至少有一名內審員（在主任領導下負責本科室的評審工作）
四、工作職責
（一）**甲等醫院評審領導小組
1、全面負責評審三甲醫院的工作指導及組織；
2、做好評審過程中的協調運作工作；
3、組織動員學習評審標準和實施細則；
4、組織制定迎接三甲醫院評審的工作任務分解方案；
5、指導各專業根據評審要求和評分標準開展自查和整改。
（二）**甲等醫院評審辦公室
1、負責制定迎評工作實施方案和具體工作計畫，解讀《**綜合醫院評審標準實施細則》指標內涵，明確和細化迎評工作內容和目標任務，以及全院各項迎評任務的安排工作；
2、為院領導小組決策提供資訊服務以及迎評需要的對外聯絡工作；
3、負責組織、推動評審工作按計畫、分步驟進行；
4、負責組織關於評審工作全院性的學習、培訓和考試工作；
5、組織職能部門及科室迎評工作的督查活動，並及時提出反饋及整改建議；
6、督促各職能部門、科室各項迎評工作的落實；
7、定期向評審工作領導小組匯報迎評工作的進展情況，並就特殊問題提交討論；
8、負責迎評資料的收集、整理、彙編、建檔工作；
9、完成評審領導小組交辦的有關工作；
10、負責專家評審工作對應人員的安排。
五、實施步驟
迎評活動分為：學習動員、自查初評、持續改進、模擬評審、迎評衝刺五個階段。
（一）學習動員階段（2023年5月2日～6月30日）
1.成立醫院三甲評審領導小組及辦公室，制定並印發評審工作實施方案，層層召開動員大會，切實增強全體員工對醫院等級評審工作重要性和必要性的認識。
2.深入學習評審標準。醫院將《**綜合醫院評審標準實施細則》中的各項目標任務分解到相關部門和科室，由責任科室牽頭，組織相關人員集中培訓。
同時，各職能部門、科室組織本單位員工進行培訓，做到人人知曉、懂執行。
3.各科主任和**長必須掌握本科室的評審標準及專業的評審內容和評審方式。
4.各科室要緊密聯絡工作實際，組織全科人員對照評審標準，逐條認真分析，找出差距。
5.宣傳科要在醫院網頁設立三甲迎評專欄，並利用報刊、宣傳欄等**，大力宣傳迎評工作的動態和經驗；黨辦、團委、工會要向全院黨員、青年團員、工會會員發出倡議，號召全員參與三甲迎評工作，在全院形成「人人了解評審，人人重視評審，人人參與評審」的良好氛圍。
（二）自查初評階段（2023年7月1日～7月31日）
1.各科室對照**綜合醫院評審標準及各自工作任務、職責，逐項逐條進行分析、自查。
2.評審辦要組織責任科室做好初評摸底工作。初評時責任科室要對照標準，按「目前狀況」、「經過努力持續改進後」進行客觀評定。
評價採用a、b、c、d四檔表達方式；對「目前狀況」自查檔次為b、c、d的專案，認真查詢原因，按照pdca迴圈的原理制定改進方案，並於7月25日前以電子**形式將自查報告上交到評審辦。評審辦對各科室自查報告進行彙總，「經過努力持續改進後」檔次仍為b、c、d的專案，提交醫院三甲評審工作領導小組進行研究，制定改進措施，促進評價檔次的提公升。
（三）持續改高階段（2023年8月1日～2023年8月31日）
此階段主要任務是逐項逐條落實三甲醫院評審標準，根據自查初評階段制定的改進方案，做好持續改進工作。
1.各責任科室要對照《**綜合醫院評審標準實施細則》要求，對現有的工作制度、流程、應急預案、相關人員職責等進行一次全面梳理，及時修訂，彙編成冊，由各科室組織學習、貫徹落實。
2.評審辦組織各專業組制定《醫、護、藥、技、行政後勤人員三甲評審應知應會手冊》，印發至人手一冊。相關專業人員要認真學習、牢牢掌握，評審辦隨機抽查、考核。
3.各部門、科室要對照標準制定出本科室評審達標的計畫。要逐項分析並找出本科室、本專業差距，制定切實可行的建立和整改措施，並落實到人。
尤其是差距較大的專案要有相應的達標措施。科室通過努力能完成的專案，要指定專人限期完成達標。科室確實無法解決的問題，要附上本科室的建議，上報評審辦公室。
4.人事科、醫務科、護理部等部門要按照評審標準進一步理順科室和人員的配置，達到崗位（特種）與資質要求相符，醫療文書與資質要求相符，排班、值班與資質要求相符，相關證書與人員相符。
5.醫務科、護理部要強化醫務人員「三基三嚴」培訓考核，按照評審標準落實醫、護、藥、技人員培訓專案，確保做到人人參與、人人達標。考核內容主要為：
除顫儀、呼吸機、洗胃機等儀器操作；心肺復甦、氣管插管、靜脈開放等急救技術；各類操作技能、流程與規範；核心制度、崗位職責、法律法規等管理相關知識。
6.認真落實三甲評審標準中的財務管理、後勤管理的要求，進一步增強服務意識，改善工作流程，細化服務，為患者和醫院職工分別營造良好的就醫環境和工作環境。
7.資訊管理科要加強醫院資訊管理系統建設。要建立和完善醫護工作站系統、醫院質量監測系統、醫院等級評審輔助系統等，確保能連續、系統、準確地採集、儲存、傳遞、處理相關資訊，保障網路資訊保安，為醫院管理、臨床醫療服務提供技術支撐。
8.開展優質服務和誠信服務。相關職能科室要結合醫院實際，制定服務質量持續改進的計畫，規範醫療護理行為，進一步提高服務質量。
9.各科室要認真做好資料準備工作。準備資料時要逐條核實，按評審要求建立資料櫃、資料夾，分別裝盒，並做到目錄清晰、層次清楚、內容翔實。
資料封面、目錄式樣、檔案盒、裝釘順序要全院統一。
10.加強細節管理，全面提高各項工作質量。全院各科室要大力倡導求真務實、嚴謹細緻的工作作風，認真落實評審標準，以查詢工作中缺陷為手段，以整改缺陷為目標，把各項工作做細、做實、做嚴，力爭盡快使本科室的工作全面達標。
11.評審辦要組織責任科室對持續改進的情況進行督導、檢查、評價。
（四）模擬評審階段（2023年9月1日～2023年2月28日）
主要任務是按照評審標準逐項進行有計畫的模擬評審，全面細化落實各項評審標準。
1.各科室要根據評審工作的實施情況，反覆組織自查自評。通過努力可以得到的檔次堅決不能下調，能拿a級的，絕不拿b級；能拿b級的絕不拿c級。
各科室模擬評審結果要形成書面報告報評審辦公室。
2.評審辦要採取現場考核、查閱資料、理論與技術操作考核、技術專案評估等評審方式，對各科室達標工作進行醫院內審。根據內審情況評出合格、不合格科室。
對於不合格的科室要進行重點幫扶，採取有力措施限期整改。
3.邀請院外三甲醫院評審專家組對醫院各項評審工作進行評估，及時發現迎評過程中存在的問題和差距，限時整改。
4.評審辦要在專案自評檔次比例符合三甲醫院標準後，準備《醫院評審申請書》、《醫院自評報告》、《評審週期內接受衛生行政部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況》、《評審週期內各年度出院患者病案首頁資訊及其他反映醫療質量安全、醫院效率及診療水平等的資料資訊》等材料，經***市衛計委審核同意後，向***x衛計委申報評審。
（五）迎評衝刺階段（2023年3月1日～2023年4月30日）
主要任務是鞏固迎評成果，迎接評審。
1.評審辦要按照評審標準對全院迎評工作進行進一步全面細查，及時發現問題，及時處理。
2.各科室要抓緊時間進行最後的梳理和準備。
3.各職能科室要特別注重現場考核，關注細節，進一步查詢缺陷，使各項工作做得更紮實、完善。
4.評審辦要做好迎評相關細節工作，合理分工，分頭負責。如製作匯報課件，成立評審接待引領小組，安排評審專家辦公用房等。
六、工作要求
（一）健全組織，加強領導
1.我院三甲醫院迎評工作實行院長掛帥、分管院長主抓、職能科室及臨床科室各負其責、層層落實的工作責任制。醫院成立三甲醫院評審工作領導小組，全面負責迎評工作的領導、組織及協調工作。
2.醫院評審辦公室在醫院評審領導小組的領導下，負責迎接三甲醫院評審的策劃、組織、指導、協調和監督等工作，制訂全院評審實施方案、各階段工作進度安排和工作要求，督促指導、檢查考核全院迎評工作，收集整理、彙總分析各類資訊資料，做好上下反饋，完成迎評所需的各種報表及其他相關資料。
3.醫院評審辦公室分醫療藥學組、院感護理組、綜合管理組三個工作實施小組。各小組要按照評審標準及職責範圍的任務，抓好方案實施、自查整改、評審迎檢工作的落實。
4.各科室要根據醫院評審實施方案、分解任務、各階段工作安排和要求，及時佈署和抓好落實，加大督促指導、檢查考核的力度，做好資料的收集整理、建冊歸檔工作。
5.各黨支部、團支部、工會、婦委會及廣大黨員、共青團員和學科帶頭人，在迎評工作中要起模範帶頭作用，團結廣大職工實幹巧幹、創先爭優，為迎接三甲醫院評審作出積極貢獻。
（二）落實責任，分工合作
迎接三甲醫院評審事關全院各科室，涉及每一位職工。要把評審標準及工作要求層層分解，落實到崗、到人。要簽訂責任書，逐條落實到醫院各分管領導、相關職能部門和臨床科室，做到責任明確，分工負責，落實有力。
同時，全院上下要同心同德，團結合作，齊抓共管，不留死角。評審檔次不該下降的專案絕不允許下降，有條件獲得檔次提公升的專案一定要爭取提公升，檔次提公升有困難的專案要盡力克服苦難爭取提公升。
（三）責任追究，降檔問責
建立責任追究制度。為保證迎評工作的順利實施，評審辦要制定嚴格的獎懲考核辦法，把評審各個階段的工作作為一項重要內容進行考核。要實行專案評定檔次下降問責制。
對措施不力、落實不到位造成評審中專案評定檔次下降、考核不達標的科室或個人，嚴格追究責任。在迎評中科室、個人的表現將作為評先、評優、晉公升、職稱聘用等的重要依據。
（四）加大宣傳，營造氛圍
各黨支部、團支部、工會、婦委會及各科室圍繞評審工作，創新形式，豐富載體，開展有實效、有促進、有意義的活動，營造人人皆知、人人參與、人人有責的全院備戰、積極迎評的良好局面。
（五）科學謀劃，統籌兼顧
以迎接三甲評審工作作為醫院工作的抓手和主線，妥善處理好評審工作與醫院日常工作的關係，把各項工作同安排、同落實、同督查，使之相互滲透、相互促進、相得益彰，統籌兼顧。
醫院等級評審目錄
資料目錄 條款 1.2.3.1 000000將推進規範診療 臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫療質量持續改進的重點專案。一 條款目錄 c 級材料 1.根據 臨床路徑管理指導原則 試行 遵循循證醫學原則，結合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。2.根據本細則的單病種質量指標，結合本院實際，...
醫院等級評審目錄23
資料目錄 條款 2.3.2.1 落實首診負責制，與基層醫療機構建立急診 急救轉接服務制度。一 條款目錄 c 級材料 1.有首診負責制度，醫務人員能熟知並執行。2.急診患者 留觀患者 搶救患者均有完整的符合規範的急診病歷，記錄急診救治的全過程。3.有急診病歷質量評價的記錄，評價結果納入醫師 個人的技能...
醫院等級評審目錄26
資料目錄 條款 2.6.2.1 向患者 家屬或授權委託人說明病情及 方式 特殊 及處置，並獲得其同意，說明內容應有記錄。一 條款目錄 c 級材料 1.醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術 特殊檢查 特殊 的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險 替代醫療方案等情況，並取得其書...