2023年，在總院黨政的正確領導下，我院緊緊圍繞年初制定的工作目標，在不斷提高醫療質量、推動醫院管理創新、提高全員素質方面又邁上了乙個新台階，較好地完成總院下發的《2023年綜合目標管理工作責任與考核指標》和預定的各項工作目標。
一、2023年各項指標完成情況
1、醫療業務指標完成情況截止（11月底）
門診診療14761人次，入院1027人次，出院1062人次，手術82台次，平均住院日13.69天，床位利用率56.09%，出入院診斷符合率100%，手術前後診斷符合率100 %，院內感染發生率為2.
69 %。漏報率12.5%，危重病人搶救15人次，搶救成功率95%，健康體檢1280人次。
2、經濟指標完成情況
2023年（11月底），累計實現業務收入1066萬元，完成年計畫的159%，同比增加13% ，其中醫藥費收入588.5萬元，同比增加23.27%，職工人均創收達12.7萬元。
3、社會責任（信訪責任、環境保護、計畫生育、社會綜合治理、法律責任、行風建設）按要求圓滿完成。
4、實現安全為 「零」的奮鬥目標
二、圍繞「醫院管理年活動」，全面加強醫院管理工作
1、班子團結是搞好醫院建設和發展的前提，我院領導班子十分注重抓好整個班子的團結工作，堅持集體領導，分工合作，講團結、講效率，使每個班子成員都積極主動，大膽抓好分管的工作。班子內部的思想統一，促進了領導與職工、科室與科室、職工與職工之間的感情交流，全院幹群團結協作，心情舒暢，把全部精力都投入到工作上。
2、狠抓醫療質量管理措施的落實。院領導利用行政業務查房等方式，帶領職能科室人員深入臨床、醫技科室，檢查各種制度的落實執行，醫療質量和醫療安全保障等情況，了解科室出現質量問題的原因及工作中存在的實際困難，積極探索有效管理途徑，廣泛聽取職工意見，解決實際困難，通過行政查房，解決科室存在的6個問題。
3、按照醫院管理年的檢查驗收標準，提出了深化管理，強化管理，細化管理的要求，按照這個精神，我院修訂完善了《醫療、護理質量考核細則》、《中層幹部職務津貼考核管理辦法》、《外請專家管理辦法》、《關於加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》、《安全目標責任書》以及日常的請假、簽到、會議等一系列制度性檔案，並堅持對各項制度的落實情況實行動態管理，強化落實、督導、考核，確保各項工作見到實效。
4、加強經營管理，堵塞收支漏洞。6月份，我們根據審計工作的要求，加強了財務內控制度的落實，加大了財務對藥品、器械、後勤等支出的監督力度，在全院開展了以增收節支為目的的活動，取得較好的經營效果。
三、2023年所做的幾項主要工作
（一）持續改進醫療質量，促進醫療、護理質量的全面提高
1）規範醫療行為，嚴格依法執業，保障醫療安全。每季度召開醫院質量管理委員會會議，每季都有乙個重點，如一季度重點強調了優化醫療質量指標、落實核心制度；二季度以提高病歷內涵質量、強化「三基」培訓與考核、推進專科建設等方面為重點開展工作。三季度重點抓好抗菌藥物的管理使用。
四季度以百日安全為主線，開展以落實核心制度為目標的培訓、考核等工作。
2）著重抓好15項核心制度的落實，確保安全行醫。進一步完善和規範了首診負責制、院前急救流程、急危重症會診制度。院醫務科、護理部、院感辦按照等級醫院考核標準，從推進醫護質量持續改進原則出發，堅持每月定期或不定期對全院醫、護質量和院感工作進行考核，做到考核嚴格，獎罰兌現。
通過檢查，針對醫院病歷書寫的薄弱環節，醫務科專門組織全院醫務人員認真學習《山西省新病歷書寫規範》。6月份，舉辦了病歷展評活動，評出優秀病歷6份，並在醫院展示一周，同時對在病歷評比中發現的問題及時反饋到相關科室，要求各科室認真學習病歷書寫規範，提高病歷書寫質量。同時加強首診負責制的落實，醫務科定期下門診進行檢查、督導（包括門診手冊記錄情況、急診病歷的記錄情況）等。
為確保醫療安全，針對科室危重病人的情況，從接到病危通知書開始，每天到科室察看危重病人的**、護理、管理等情況，直至病人轉危為安。
3）在全院開展以「規範使用抗菌藥物、保障臨床醫療安全」為主題的活動。4月份出台了《關於加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》，對抗生素臨床合理應用堅持安月檢查考核，同時採取專項檢查、專項追蹤和專項整頓活動，尤其是對特殊使用的抗生素，要求病歷中必須有相關記載，並由科主任簽字後方可使用。據統計，截至目前為止，抗生素使用率為60.
96%，環比下降22.9%，確保活動見到實效。
4)積極做好醫師定期考核和導師帶徒工作，重視新技術專案的開展。今年共有9對師徒簽訂了導師帶徒協議，全院所有醫師均參加了三基考試，參考率、合格率均達100%。，醫院今年為參加執業醫師考試不合格的人員提供了學習場所，並購買了執業醫師考試課件，為他們提供了乙個良好的學習平台。
全院醫務人員共發表**10餘篇，開展新技術專案2個，取得較好的社會效益。
5)繼續加強應急預案演練工作。1-4月份開展了《開放性氣胸》和《胸部擠壓傷、股骨開放性骨折》演習， 6月份開展了《腹部閉合性損傷》演習活動，8月份開展了《頸、腰椎損傷、腹部閉合性損傷、失血性休克》的演練，10月份開展了《一氧化碳中毒》的演練活動，這些活動的開展檢驗了我院醫療、護理及各輔助科室團結協作和應急急救能力，使醫院的急救技術水平有了進一步的提高。
6) 加強了護理管理，提高護理管理水平
1）加大了對**長目標管理的月、年終考評，明確了**長工作流程及考評標準，重點加強**長手冊的記錄與考核，並根據**長訂出的適合科室的年計畫、季安排，重點進行督促實施，並監測實施效果，確立其在科室質量管理中的關鍵作用，
2）加強了護理安全管理，保證護理安全。強化護理安全超前意識，重視危險資訊反饋，今年，建立了**護理安全監控網，即護理部—**長—安全監控**，逐級收集護理危險因素，每月組織護理安全討論會1-2次，就現存的及潛在的安全問題進行討論，提出切實可行的防範措施。今年共查擺護理安全15條，提出安全整改措施20餘條，制定出制度、流程改進措施8條，有效的防範了護理缺陷的發生。
3）增強護理人員的風險意識，法律意識，證據意識，強化護理人員遵章守規。今年組織了護理規章制度與相關法律法規的考試，並及時向全院護理人員傳遞有關護理缺陷的案例警示，同時，進一步規範了醫囑查對流程，藥物查對流程，制定了重點環節護理管理程式及應急流程，制訂了《防範住院病人跌倒措施》及《各類導管防脫落措施》，有效的保證了全院護理人員有章可循，確保了護理安全。
4）進一步規範護理文書書寫，從細節上抓起，每月組織進行護理記錄講評1次，確保不合格的病歷不歸檔。
（二）、完善醫院感染管理體系
1、完善我院醫院感染管理規章制度。及時向科室宣傳、學習上級部門下發的新知識， 學習《醫院感染管理辦法》、《醫療廢物管理條例》、《醫務人員手衛生規範》《醫院隔離技術規範》。11月份，組織全院醫護人員參加院感知識考試，合格率100%。
2、完善醫院感染日常監測。定期到各科室進行各種標本的採集，包括無菌物品、醫務人員手、物體表面等進行細菌培養，對於細菌超標的科室及時給予指導，幫助查詢原因，提出改進措施，並督促各科室監控人員做好本科的院感監測及院感病歷的上報工作，對醫院可重複性使用的器械集中由**室負責統一清洗，從而保證我院的滅菌物品合格率100%。
3、加強醫院感染病例上報工作
認真貫徹國家衛生部院內感染控制標準及有關規定，建立健全院內感染病例的發現、登記、報告、分析及反饋系統，發現院內感染病例，立即按規定程式上報，採取相應的防範措施，對出院病例，院感科進行不定期抽查，發現漏報病例，立即反饋到科室更正，在今年太原市衛生監督所和古交市疾控中心的檢查中均獲得好評。
（三）高度重視安全工作
1）年初與各科室簽訂2023年《安全目標責任書》，開展了以「安全責任，重在落實」為內容的活動，健全了安全管理**組織機構，制訂了安全生產活動方案，在部分科室開展了患者安全風險評估。
2）堅持科主任雙休日查房、查崗、查隱患活動。今年以來，醫院為強化隱患排查力度與隱患排查的實際效果，在科主任**長隱患排查簽到本中增加了隱患排查的地點、隱患排查的內容以及隱患排查的處理情況等，在開展這項活動中，共查處隱患20餘件，提出整改意見28條，對提出的意見全部進行整改，充分體現出隱患排查的重要性，並形成長效機制。
3）院領導每週一參加各臨床科室晨會，認真聽取工作中存在的問題，並及時就地解決和整改，各職能科室根據方案的要求，按照「對標管理」，嚴格落實15項核心制度和各項操作規程，並在全院開展隱患排查工作，尤其對不安全人員、不安全思想、不安全行為、不安全環境進行查處。
4）在安全月和百日安全競賽活動期間，我院結合「醫院管理年」、「爭樹增提」競賽活動和「三好一滿意」等活動，緊扣安全月「安全責任重在落實」 的活動主題，多舉措嚴抓醫療質量，保障醫療安全，確保安全生產。
5）切實做好防汛工作確保醫院安全。一是完善組織機構、提高救災應急能力。醫院及時調整防汛領導小組，做到防汛搶險預備隊員24小時在院待命，確保防汛工作落實到位。
二是加強領導，增強全員防範意識。7月份，醫院召開防汛專題會議，要求防汛隊員增強時間緊迫感和責任使命感並隨時待命；三是加強物資貯備，保證搶險所需。醫院購買了裝置、雨衣、手電筒、雨靴等防汛必備物資的貯備，集中放置，保持功能處於正常運轉狀態，隨時備用。
6）突出重點抓好院內自查、自糾工作，防範未然。醫院每月組織相關科室，全面、細緻、深入地開展安全生產自查工作，對手術室房頂水泥牆皮脫落漏水問題及時向總院領導做了匯報，並提出整改措施。
7）加強消防管理，提高消防安全意識。為提高我院醫護人員的消防安全意識和消防安全技能水平，今年7月，我院聘請山西消防總隊的教官為我院職工上了一堂生動的消防知識講座，此次消防知識講座活動使得「人人重視消防、人人關心消防、人人參與消防」的氛圍更濃厚，進一步增強了全院職工的消防安全意識。
四、深入開展主題活動
1）深入開展 「爭樹增提」、「雙基雙承諾」和「三好一滿意」活動。相繼召開了班子成員會、院務會和黨員幹部動員大會，傳達了總院「爭、樹、增、提」競賽活動動員大會精神，並將「雙基雙承諾」和「三好一滿意」活動的開展與醫療活動有機結合，院黨政領導帶頭，以全體黨員幹部為骨幹開展了學業務、增本領、提質量、保安全，爭做醫療安全排頭兵的活動。同時，緊密結合醫院管理年活動，統一思想、精心組織，健全並落實醫院的「質量、安全、服務、費用」等各項管理制度，不斷提高醫院管理水平和醫療服務質量，使醫療服務更加貼近群眾，貼近社會。
在深入開展「爭樹增提」、「雙基雙承諾」和「三好一滿意」活動中，成立了以院長為組長的領導小組，組織全院職工積極投入到這三項活動中來，制定了具體的活動方案和階段工作安排，將工作任務細化、量化。目前上述幾項活動正分步驟按計畫有序推進，通過活動的開展，員工思想素質明顯提高，服務意識進一步增強，在醫德醫風方面湧現出許多感人事蹟，患者滿意度不斷增加。
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