附件1：
協議編號
全科醫生工作室簽約服務協議書
甲方： 全科醫生工作室
乙方：（家庭成員代表人
家庭**住址
健康查詢號身份證號
家庭成員人數： 成員姓名
甲、乙雙方共同確定全科醫生工作室為乙方的家庭簽約服務團隊。
團隊成員
服務**
甲、乙雙方本著平等、尊重和自願的原則，簽訂此協議，接受以下條款的約定：
一、甲方作為服務的提供者，在提供基本醫療和基本公共衛生服務的基礎上，向乙方提供以下個性化服務：
1、建立居民健康檔案，開展個人健康評估及健康知識指導。
2、提供分類服務——根據居民健康狀況和需求，重點是65周歲及以上老年人、高血壓及糖尿病病人、精神病人、殘疾人提供主動健康諮詢和分類指導服務。
□ 65周歲及以上老年人服務內容：每次提供生活方式和健康狀況評估、提供體格檢查、如有要求可提供預約上門常規輔助檢查（含血常規、尿常規、心電圖、血糖、肝功、腎功、血脂檢查），告知健康體檢結果並進行相應健康指導。
□ 高血壓患者服務內容：每次提供健康體檢、提供免費3次隨訪並進行健康指導。
□ 糖尿病患者服務內容：每次提供健康體檢、提供免費3次隨訪並進行健康指導。
□其他情況需雙方簽字為證）。
3、提供上門服務——對空巢、殘疾人及有需求的居民提供上門健康諮詢和指導服務。
4、優先醫療服務——對簽約居民到醫院就醫，實行醫生成員預約服務和首診服務，簡化就醫流程，將健康狀況及時錄入居民健康檔案中，實現動態管理。
二、乙方自願接受以上所選服務，將自己的身體健康狀況及變化情況首先及時告知甲方，並保證溝通暢通，積極配合甲方提供的服務。
三、以上服務內容為基本服務專案，按病種及具體服務收取適當勞動所得，資費不得超過200/次。
本協議一式兩份，甲方、乙方各執乙份，自雙方簽字之日起生效，有效期為月。期滿後如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。雙方不提出解約視為自動續約。
甲方簽字乙方簽字：年月日
家庭醫生簽約服務
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家庭醫生式簽約服務協議書
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