編號天山區南草灘街道翠園社群衛生服務站
家庭醫生簽約式服務協議書
全科團隊
服務居民
檔案編號
簽約時間
甲方區（縣中心站
乙方（家庭成員代表
家庭**
住址家庭檔案編號
甲、乙雙方共同確定團隊為乙方的家庭家庭醫生式服務團隊。
團隊成員
手機固定**：
甲、乙雙方本著平等、尊重和自願的原則，簽訂此協議，接受一下條款的約定：
一、甲方作為服務的提供者，在基本醫療和基本公共衛生服務方面，想乙方及其家庭成員提供以下兩大類14項服務：
乙方服務專案
成員1服務專案
成員2服務專案
成員3服務專案
成員4服務專案
成員5服務專案
（一） 免費公共衛生服務專案
1、 為簽約居民建立家庭和個人健康檔案；
2、 發放健康教育宣傳資料，開展健康教育講座；
3、 對0-6歲兒童進行計畫免疫接種和健康管理服務；
4、 對孕產婦進行孕期健康管理和產後訪視及健康檢查服務；
5、 對65歲及以上老年人每年提供一次健康體檢和健康管理服務；
6、 對35歲及以上高血壓和2型糖尿病患者，每年體檢一次，每年不少於4次面對面的健康管理服務；
7、 對重性精神病患者，每年進行一次體檢，每年不少於4次面對面的管理服務
8、 對簽約居民個人健康狀況進行評估並制定個性化的健康指導；
9、 接受簽約家庭成員的**健康諮詢。
（二） 個性化基層醫療服務專案
10、 對家庭成員一般常見病、多發病和診斷明確的慢性病、醫保規定病種，按機構級別提供診療、護理服務；
11、 按居民要求和服務能力提供家庭出診、家庭護理、家庭病床等醫療服務；
12、 對空巢老人、行動不便、臥床不起的慢性病人，提供上門體格檢查、用藥指導、預約門診和辦理轉診等服務；
13、 對家庭成員常見慢性病提供中藥辨證施治及中醫適宜技術應用服務；
14、 對轄區簽約居民的特需醫療服務，雙方可約定，按有關規定提供有償服務。
二、乙方及家庭成員自願接受以上所選服務，將自己的身體健康狀況及變化情況首先及時告知甲方，並保證溝通暢通，積極配合甲方的服務。
三、以上兩大類14項服務為基本服務專案，原則上不收取費用（第14項除外）。協議雙方可通過協商，增加和細化服務專案，如涉及到收費專案，則安照有關檔案標準執行。
本協議一式兩份，甲、乙雙方各執乙份，自雙方簽字之日起生效，有效期為一年。期滿後如需續約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約者，視為自動續約。
甲方（蓋章乙方（簽字）：
年月日年月日
家庭簽約服務協議
甲方 區中心站 乙方 家庭成員代表 家庭 住址家庭健康檔案號 甲 乙雙方共同確定團隊為乙方的家庭醫生式服務團隊。團隊成員 固定 甲 乙雙方本著平等 尊重和自願的原則，簽訂此協議，接受以下條款的約定 一 甲方作為服務的提供者，在提供基本醫療和基本公共衛生服務的基礎上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服...
家庭醫生式簽約服務協議書
渦陽縣鄉鎮衛生院 服務中心 甲方 渦陽縣鄉鎮衛生院 服務中心村室家庭醫生小組 乙方 戶主或代表 健康檔案號 341621 手機 座機家庭住址 家庭成員 甲 乙雙方共同確定家庭醫生小組為乙方提供社群衛生服務。家庭醫生手機 甲 乙雙方本著平等 尊重和資源的原則，簽訂以下條款 一 甲方職責 1 為乙方提供...
家庭醫生式簽約服務
夏港街社群衛生服務中心加強落實家庭 我中心經過近半年的宣傳 動員，家庭醫生式簽約服務已於上周五啟動，為了把家庭醫生簽約服務落實到實處，我們加強了對簽約社群居民的後續管理，按照 夏港街社群衛生服務中心全科醫師團隊 家庭醫生式簽約服務方案 要求，為社群居民提供 健康狀況早了解 健康資訊早知道 分類管理我...