2復件家庭醫生簽約服務協議書

潼南區家庭醫生簽約服務

協議書甲方：梓潼街道大坪村衛生室，鄉村醫生

聯絡**家庭住址

乙方：唐豔琳

聯絡**家庭住址：大坪村2組24號

指導單位：梓潼街道社群衛生服務中心

指導單位醫生：廖代奎，聯絡**： 138

為了提高農村居民的醫療、預防、保健、**等衛生服務水平，充分發揮鄉村醫生健康守門人的作用，本著平等、自願的原則，乙方自願聘請甲方為本家庭的簽約服務醫生，成為甲方的服務物件。經甲乙雙方及指導單位三者協商，簽訂本協議。

一、甲方職責

甲方為乙方提供以下服務：

1、按照指導單位的統一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛生服務。每年對簽約家庭進行1 次家庭健康狀況評估，並根據評估結果，制訂個性化的健康規劃。

2、免費發放健康教育處方及醫學科普資料。及時將健康教育材料發放到簽約居民，每年不少於1 份；及時將健康活動資訊和季節性、突發性公共衛生事件資訊告知簽約居民，每年不少於1 次。

3、免費為所有家庭成員建立健康檔案，並實施動態管理。根據居民健康狀況和需求，協助鄉鎮衛生院做好農村65 歲以上老年人、0-6 歲兒童、孕產婦健康管理服務和高血壓、糖尿病、重型精神病患者的篩查、隨訪工作。諮詢結果和服務資訊及時錄入農村居民健康管理資訊系統或上報給指導單位。

各類人員的體檢及管理按照《國家基本公共衛生服務規範（2011 年版）》的要求進行。

4、提供24 小時免費**諮詢，給予健康、預防、保健等方面指導。

5、通過門診、**、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯絡和按規定實施轉診。

以上5 項服務為基本服務專案，不收取費用。協議雙方可通過協商，增加、細化服務專案。對乙方中行動不便的家庭成員，可以提供上門診療服務，建立家庭病床。

甲方向乙方告知在家診療有醫療風險的前提下，經甲乙雙方同意，開展家庭式**，其收費按照國家有關檔案標準執行。如涉及特殊收費專案，由三方協商確定。

為了保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的求助申請後，應及時提供服務。在甲方有特殊醫療任務或因其他原因難以保證上門服務時，可以請指導單位指派其他鄉村醫生上門服務。

二、乙方職責

1、乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的資訊、資料及時、準確告知甲方，並保證相關資訊、資料的真實性、合法性。

2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。

3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關措施。

三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發、體檢時間安排等規劃，並為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和後勤保障。

四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協調解決，乃至申請更換簽約醫生。

五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史資訊或不執行甲方制定的防治方案、不聽從指導影響到服務質量，其產生的後果由乙方承擔。

六、甲方給乙方提供服務中，因乙方病情超出甲方診療水平和能力而造成不良後果的，甲方不承擔責任。

七、本協議自簽訂之日起生效，協議壹式叄份，甲、乙、指導單位三方各執壹份，有效期壹年。期滿後如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，不提出解約視為自動續約。

八、本協議為試點版本，如與國家相關法律法規有牴觸者，以國家法律法規為準。

甲方(簽名乙方(簽名)：

年月日年月日

指導團隊負責人(簽名指導單位法人（簽名）：

年月日年月日